VISITORS ON-LINE

Follow by Email

Αναγνώστες

USERS ON LINE COUNTER


Readers

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΝΑΡΤΗΣΕΩΝ

ΔΗΜΟΦΙΛΕΙΣ ΑΝΑΡΤΗΣΕΙΣ

ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΑΝΑΡΤΗΣΕΩΝ

28 Φεβ 2013

ΝΕΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΕΕ

Νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες για το Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο
(New Ischemic Stroke Guidelines: The Nuts and Bolts)


Mark J. Alberts, MD
Vice-Chair of Clinical Affairs, Department of Neurology, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas
 
Στο τέλος του Ιανουαρίου 2013, εκδόθηκαν οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση του Ισχαιμικού Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου από την Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία / Αμερικάνικη Εταιρεία Εγκεφαλικού Επεισοδίου [American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) Ischemic Stroke Guidelines].[1]
Αυτές οι οδηγίες άπτονται πολλών πτυχών της οξείας θεραπείας του ΑΕΕ, με επικέντρωση στο Ισχαιμικό Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο.
Σε αυτή την σύντομη παρουσίαση θα υπογραμμισθούν μερικές από τις οδηγίες που είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τους κλινικούς θεραπευτές ιατρούς.
 
Καταρχάς οι οδηγίες συστήνουν με κατηγορηματικό τρόπο την μεταφορά των ασθενών με οξύ ΑΕΕ στο πλησιέστερο Ειδικό Κέντρο Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου (Primary or Comprehensive Stroke Center).
Από πολλές μελέτες και αναλύσεις έχει καταδειχθεί ότι η παροχή φροντίδας σε τέτοια πιστοποιημένα κέντρα ασθενών με οξύ ΑΕΕ κάνει την διαφορά ως προς την βελτίωση της έκβασης ή την μείωση των επιπλοκών.
Επιπρόσθετα οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες τώρα προτείνουν αυτά τα ειδικά κέντρα ΑΕΕ να είναι πιστοποιημένα από ανεξάρτητους οργανισμούς μέσα από αντικειμενικά κριτήρια και όχι να αυτοπιστοποιούνται ως τέτοια από μόνα τους.
Ακολούθως υπάρχει σύσταση για διενέργεια αγγειογραφίας με καθετηριασμό (catheter angiography) παρά χρήση λιγότερο επεμβατικών εξετάσεων όπως η Υπολογιστική Αγγειογραφία (Computerized Tomographic AngiographyCTA) ή η Μαγνητική Αγγειογραφία (Magnetic Resonance Angiography - MRA) σχετικά με τους ασθενείς με στένωση ενδοεγκεφαλικής μοίρας αγγείου για επιβεβαίωση της στένωσης.
Εκτεταμένη αναφορά γίνεται για την χρήση ενδοφλεβίου ενεργοποιητή ιστικού πλασμινογόνου (Intravenous tissue Plasminogen ActivatorIV tPA), και με κατηγορηματικό τρόπο συστήνεται ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ άφιξης του ασθενούς στο Νοσοκομείο μέχρι την χορήγηση του tPA να μην ξεπερνά τα 60 min.
Ο χρόνος αυτός προβάλλει πλέον ως δείκτης ποιοτικής φροντίδας σε εθνικό επίπεδο που προτείνεται από την Εθνική Διάσκεψη για την Ποιότητα (national quality metric by the National Quality Forum).
Οι νέες οδηγίες συστήνουν την διενέργεια θρομβόλυσης μέχρι το χρονικό όριο των 4.5 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων (θεραπευτικό παράθυρο), με κριτήρια αποκλεισμού για αυτή την θεραπεία την ηλικία, την από του στόματος αντιπηκτική αγωγή, την ύπαρξη Σακχαρώδους Διαβήτη και εκτεταμένου ΑΕΕ με πρώιμες αλλαγές, κριτηρίων που καθιερώθηκαν στην μελέτη ECASS 3.
Οι νέες οδηγίες τώρα υπαγορεύουν ότι είναι λογικό να θεραπεύεις με θρομβόλυση ασθενείς με ήπια ΑΕΕ ή με συμπτώματα που βελτιώνονται συν τω χρόνω, αν τα ωφέλη υπερισχύουν των κινδύνων.
Επίσης είναι λογικό να θεραπεύεις με θρομβόλυση ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση εντός του τελευταίου τριμήνου, με την προϋπόθεση ότι δεν υφίσταται ενεργός αιμορραγία και τα ωφέλη υπερισχύουν των κινδύνων.
Τέλος όσον αφορά το θέμα της θρομβόλυσης σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος νεώτερα αντιπηκτικά φάρμακα, οι οδηγίες συνιστούν να μην χορηγείται tPA εκτός και αν υπάρχει βεβαιότητα ότι οι ασθενείς δεν έλαβαν τέτοια φάρμακα τις τελευταίες 2 μέρες και οι εξετάσεις πηκτικότητας του αίματος είναι φυσιολογικές.
Βιβλιογραφικές Αναφορές (References)
Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Jan 31.
 

19 Φεβ 2013

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ (ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΑΙΧΜΗ)

Πολιτική Κλινικής Πρακτικής: Κρίσιμα Ζητήματα στην Εκτίμηση και στην Αντιμετώπιση Ασυμπτωματικών Ενηλίκων Ασθενών με Υπέρταση στο ΤΕΠ .

Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients with Asymptomatic Hypertension in the Emergency Department. [Ann Emerg Med. 2006;47:237-249.]

Εισαγωγικά στοιχεία

Η υπέρταση απαντάται συχνά στον γενικό πληθυσμό. Προσβάλλει σχεδόν 1 δισεκατομμύριο άτομα παγκοσμίως.
Η υπέρταση ευθύνεται για 35 εκατομμύρια επισκέψεις ετησίως στις ΗΠΑ, και είναι η πιο συχνή διάγνωση που τίθεται πρωτογενώς (δηλαδή, από την αρχική εξέταση με απλή μέτρηση της ΑΠ). Παρόλα αυτά το 30% των ατόμων που έχουν υπέρταση δεν το έχουν αντιληφθεί ή δεν το γνωρίζουν.
Οι κίνδυνοι για διαταραχή της υγείας των ανθρώπων από την μακροχρόνια ύπαρξη μη θεραπευόμενης υπέρτασης είναι σοβαροί.
Όπως επισημαίνεται σε πρόσφατη αναφορά της Εθνικής Επιτροπής για την Πρόληψη, Εντοπισμό, Εκτίμηση και Θεραπεία της Υπέρτασης [Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 Report)], για άτομα ηλικίας 40 έως 70 ετών, κάθε αύξηση κατά 20 mmHg στην συστολική, ή κατά 10 mmHg στην διαστολική τους πίεση, διπλασιάζει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες.
Στην ίδια αναφορά ορίζεται μια σημαντική νέα κατηγορία με τον όρο «προϋπέρταση» (“pre-hypertension).
Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται άτομα των οποίων η συστολική πίεση κυμαίνεται από 120 έως 139 mmHg ή η διαστολική τους πίεση από 80 έως 89 mmHg. Αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν διπλάσιο κίνδυνο να αναπτύξουν υπέρταση από άτομα στα οποία η συστολική και διαστολική τους πίεση είναι μικρότερη των 120 και 80 mmHg αντίστοιχα, υπαγορεύοντας έτσι την ανάγκη για προσεκτικότερη παρακολούθηση αυτών των ασθενών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.

Το ζήτημα του χειρισμού ασυμπτωματικών ασθενών που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ λόγω υψηλών τιμών Αρτηριακής Πίεσης σε τυχαία μέτρηση αποτελεί δίλημμα που αντιμετωπίζεται πολλές φορές στην καθημερινή κλινική πράξη από τον κλινικό ιατρό του ΤΕΠ.
Επιπρόσθετα, πολλοί ασθενείς που εξετάζονται στο ΤΕΠ δεν έχουν τακτική παρακολούθηση από ιατρούς της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας λόγω κοινωνικο-οικονομικών εμποδίων στην πρόσβαση υπηρεσιών παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Βάσει όλων αυτών των συνθηκών συντάχθηκε αυτή η πολιτική κλινικής πρακτικής με σκοπό την ανάλυση της διαθέσιμης βιβλιογραφίας σχετικά με το θέμα της Ασυμπτωματικής Υπέρτασης στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών.

Οι συστάσεις που παρουσιάζονται σε αυτή την αναφορά δεν έχουν ως σκοπό να αποτελέσουν αποκλειστικά τις μοναδικές διαγνωστικές και θεραπευτικές επιλογές που πρέπει να λαμβάνει υπ’ όψιν του ο κλινικός ιατρός των ΤΕΠ. Το Αμερικάνικο Κολλέγιο Επείγουσας Ιατρικής αναγνωρίζει ξεκάθαρα την σημασία της ιατρικής κρίσης του κάθε ιατρού. Περισσότερο, αυτές οι οδηγίες προσφέρουν στον ιατρό το περίγραμμα των στρατηγικών αντιμετώπισης για τις οποίες υπάρχει υποστήριξη από διαθέσιμη βιβλιογραφία, προκειμένου να απαντηθούν τα κρίσιμα ερωτήματα που τίθενται στην στοιχειοθέτηση αυτής της πολιτικής.

Ορισμοί
Οι ορισμοί για την υπέρταση που χρησιμοποιούνται σε αυτή την αναφορά είναι αυτοί που δημιουργήθηκαν από την αναφορά της Εθνικής Επιτροπής για την Πρόληψη, Εντοπισμό, Εκτίμηση και Θεραπεία της Υπέρτασης [Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Τreatment of High Blood Pressure (JNC 7 Report)] και περιλαμβάνουν τις κάτωθι περιπτώσεις:

Φυσιολογική Αρτηριακή Πίεση (Συστολική ΑΠ < 120 / Διαστολική ΑΠ < 80)

Προϋπέρταση  (Συστολική ΑΠ: 120 – 139 / Διαστολική ΑΠ: 80 – 89)

Υπέρταση 1ου Σταδίου (Συστολική ΑΠ: 140 – 159 / Διαστολική ΑΠ: 90 – 99)

Υπέρταση 2ου Σταδίου (Συστολική ΑΠ > 160 / Διαστολική ΑΠ > 100)

Σημείωση: Οι οδηγίες αυτής της πολιτικής κλινικής πράξης δεν αφορούν τις επείγουσες καταστάσεις από υπέρταση.

Μεθοδολογία
Οι συστάσεις για την αντιμετώπιση των ασθενών στοιχειοθετήθηκαν σύμφωνα με τα κάτωθι κριτήρια:
Συστάσεις Α Επιπέδου (Level A Recommendations): Γενικά αποδεκτές αρχές αντιμετώπισης που αντικατοπτρίζουν υψηλού βαθμού κλινική βεβαιότητα.
Συστάσεις Β Επιπέδου (Level B Recommendations): Εντοπισμός συγκεκριμένης στρατηγικής ή συγκεκριμένου εύρους στρατηγικών αντιμετώπισης που αντικατοπτρίζουν μετρίου βαθμού κλινική βεβαιότητα.
Συστάσεις C Επιπέδου (Level C Recommendations):  Άλλες στρατηγικές αντιμετώπισης που βασίζονται σε προκαταρκτικές, ασαφείς, ή αλληλοσυγκρουόμενες ενδείξεις, ή ελλείψει δημοσιευμένης βιβλιογραφίας  βάσει θέσεων ομοφωνίας.

Πεδίο εφαρμογής των συστάσεων: Οι οδηγίες αφορούν ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών που προσέρχονται στα ΤΕΠ και απευθύνονται  σε ιατρούς που εργάζονται σε ΤΕΠ Νοσοκομείων.
Εξαίρεση από την εφαρμογή των συστάσεων: Οι οδηγίες δεν αφορούν ασθενείς που προσέρχονται στο ΤΕΠ λόγω επειγουσών καταστάσεων από υπέρταση και συγκεκριμένα με συνοδές οξείες καταστάσεις όπως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ή οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, οξύ πνευμονικό οίδημα, διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής, ή πρόσφατης έναρξης νεφρική δυσλειτουργία.

Κρίσιμα Ερωτήματα

Είναι οι μετρήσεις της ΑΠ στο ΤΕΠ ακριβείς και αξιόπιστες για τον προσυμπτωματικό έλεγχο ασυμπτωματικών ασθενών για υπέρταση;
Η αιτιολογική συσχέτιση της υπέρτασης με φτωχή έκβαση μακροχρονίως είναι καλά τεκμηριωμένη.
Όμως, το ζήτημα του τρόπου προσέγγισης ασθενούς με τυχαίο εύρημα ασυμπτωματικής υπέρτασης στο ΤΕΠ παραμένει διφορούμενο.
Από την μια πλευρά, ο ιατρός του ΤΕΠ καλείται να αντιμετωπίσει και  να ασχοληθεί με το τωρινό κύριο ενόχλημα του ασθενούς και όχι με τις μακροχρόνιες επιπτώσεις και τα ζητήματα θεραπείας συντήρησης που αφορούν την υπέρταση, τα οποία ξεφεύγουν από τον σκοπό και τον ρόλο της παροχής φροντίδας υγείας που προσφέρεται σε ένα ΤΕΠ.
Από την άλλη πλευρά, το να αποτύχει κανείς να αναγνωρίσει  την ύπαρξη υπέρτασης σε μια επίσκεψη στο ΤΕΠ, αντιπροσωπεύει μια χαμένη ευκαιρία για ενημέρωση του ασθενούς για την πιθανότητα εμφάνισης καταστροφικών συνεπειών σε μακροχρόνια βάση λόγω ελλειπούς  θεραπευτικής αντιμετώπισης.
Όταν λοιπόν ο ιατρός του ΤΕΠ βρίσκεται αντιμέτωπος με μια μέτρηση αυξημένης αρτηριακής πίεσης σε ένα ασυμπτωματικό ασθενή, πρέπει να καθορίσει αν η μέτρηση είναι ακριβής και αξιόπιστη.
Οι ασθενείς που προσέρχονται στο ΤΕΠ είναι συνήθως αγχωμένοι ή πονούν, και αυτές οι παράμετροι μπορούν να επηρεάσουν τις μετρήσεις της ΑΠ.
Εάν η μέτρηση αυξημένης ΑΠ στο ΤΕΠ αντιπροσωπεύει ατελώς θεραπευόμενη υπέρταση, ο ιατρός του ΤΕΠ έχει την ευκαιρία να ενημερώσει τον ασθενή και να εξασφαλίσει την κατάλληλη παραπομπή για παρακολούθηση του ασθενούς από ιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Έχουν εντοπισθεί 3 μελέτες στην βιβλιογραφία οι οποίες ασχολούνται με το ερώτημα αν οι αυξημένες τιμές της ΑΠ από μετρήσεις στο ΤΕΠ παραμένουν αυξημένες στην φάση παρακολούθησης.
Οι ερευνητές έχουν διαπιστώσει ότι το ποσοστό των ασθενών με τουλάχιστον 1 αυξημένη τιμή ΑΠ στην φάση παρακολούθησης, αυξάνεται ανάλογα με τον βαθμό της αυξημένης τιμής της ΑΠ στην αρχική μέτρηση στο ΤΕΠ.

Πόσες μετρήσεις ΑΠ πρέπει να πραγματοποιούνται για την διενέργεια προσυμπτωματικού ελέγχου για υπέρταση;
Σύμφωνα με την αναφορά JNC 7, τουλάχιστον 2 μετρήσεις ΑΠ πρέπει να λαμβάνονται στον χώρο εξέτασης αφού πρώτα ο ασθενής μείνει σε καθιστή θέση ξεκούραστος για τουλάχιστον 5 min.
Αυτές οι συστάσεις γίνονται για διαγνωστικούς σκοπούς ώστε να τεθεί η διάγνωση ύπαρξης υπέρτασης σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον. Αυτές οι τόσο ελεγχόμενες συνθήκες μέτρησης είναι πολύ δύσκολο να αναπαραχθούν στο περιβάλλον του ΤΕΠ. Όμως, βάσει ενδείξεων από διάφορες μελέτες προκύπτει ότι η διενέργεια 2 ξεχωριστών μετρήσεων της ΑΠ στο ΤΕΠ είναι αρκετή για τον προσυμπτωματικό έλεγχο ασθενών με αυξημένες τιμές ΑΠ.
Η τεχνική που εφαρμόζεται για την μέτρηση της ΑΠ είναι σημαντική.
Για χρόνια, η άμεση ενδο-αρτηριακή μέτρηση της ΑΠ (αιματηρή μέθοδος) εθεωρείτο το σταθμισμένο κριτήριο αναφοράς στις τεχνικές μέτρησης της ΑΠ.
Επειδή όμως αυτή η αιματηρή μέθοδος δεν είναι πρακτική στις συνθήκες του ΤΕΠ, η μέτρηση της ΑΠ με την ακροαστική μέθοδο με την χρήση υδραργυρικού σφυγμομανομέτρου έχει καθιερωθεί ως η παραδοσιακή τεχνική μέτρησης ΑΠ με την οποία συγκρίνονται όλες οι άλλες τεχνικές.
Η μέτρηση της ΑΠ με την χρήση συσκευής αυτόματης ταλαντωσιμετρίας (Ηλεκτρονικό Σφυγμομανόμετρο – Monitor ΑΠ), είναι αξιόπιστη μέθοδος που παρέχει μετρήσεις που πλησιάζουν την τιμή της κεντρικής αορτικής πίεσης. Όμως, πρέπει να σημειωθεί ότι μετρήσεις ΑΠ που πραγματοποιούνται με ηλεκτρονικά σφυγμομανόμετρα του εμπορίου, μπορεί να διαφέρουν από μετρήσεις που λαμβάνονται με την χρήση του υδραργυρικού σφυγμομανομέτρου. Κατά μέσο όρο, οι μετρήσεις της συστολικής ΑΠ με την χρήση ηλεκτρονικού σφυγμομανομέτρου είναι κατά 10 mmHg υψηλότερες από τις μετρήσεις του υδραργυρικού σφυγμομανομέτρου, ενώ οι μετρήσεις της διαστολικής ΑΠ είναι κατά 5 mmHg υψηλότερες αντίστοιχα.

Συστάσεις για την αντιμετώπιση των ασθενών:
Όσον αφορά το πρώτο ερώτημα σχετικά με την αξιοπιστία των μετρήσεων της ΑΠ για τον προσυμπτωματικό έλεγχο ασυμπτωματικών ασθενών με υπέρταση, μπορούν να γίνουν οι παρακάτω συστάσεις:
Συστάσεις Επιπέδου Β: Εάν μετά από επανειλημμένες μετρήσεις η ΑΠ εξακολουθεί να παραμένει υψηλή με τιμές συστολικής ΑΠ > 140 mmHg ή διαστολικής ΑΠ > 90 mmHg, ο ασθενής πρέπει να παραπεμφθεί για έλεγχο και αντιμετώπιση υπέρτασης στα ειδικά για αυτό τον σκοπό ιατρεία σε τακτική βάση.
Συστάσεις Επιπέδου C:  Ασθενείς με μια μοναδική μέτρηση αυξημένης ΑΠ μπορεί να χρειάζονται περαιτέρω προσυμπτωματικό έλεγχο για ύπαρξη υπέρτασης σε τακτική βάση.

Υπάρχει όφελος από την ταχεία μείωση της ΑΠ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπέρταση;
Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα που ασχολούνται άμεσα με το ζήτημα της ταχείας μείωσης της υψηλής ΑΠ στο ΤΕΠ.
Η πλειονότητα των δημοσιευμένων ερευνών αφορά μακροχρόνιες μελέτες και δεν αναφέρονται στις επιπτώσεις που μπορεί να έχει η ταχεία μείωση της αυξημένης ΑΠ στην αντιμετώπιση  ασυμπτωματικών ασθενών με υπέρταση στο ΤΕΠ.
Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με υπέρταση μπορεί να ελεγχθούν για να εντοπισθούν ενδείξεις βλάβης οργάνων-στόχων, συμπεριλαμβανομένων των βλαβών στα μικρά αγγεία, που εμφανίζονται κλινικά με βλάβες στον αμφιβληστροειδή, υπερτροφία αριστερής κοιλίας του μυοκαρδίου, και νεφρικές βλάβες.
Το επικεντρωμένο ιστορικό και η  κλινική εξέταση μπορούν να βοηθήσουν στον εντοπισμό συμπτωμάτων και σημείων που οφείλονται σε βλάβες στα όργανα-στόχους, τα οποία δεν είναι άμεσα εμφανή.
Ανασκόπηση του νευρικού, καρδιακού και νεφρικού συστήματος μπορεί να αποκαλύψει παθολογικά στοιχεία που δεν αναφέρονται από τον ασθενή όταν περιγράφει το κύριο ενόχλημα της επίσκεψης του στο ΤΕΠ. Τέτοια ενοχλήματα αποτελούν οι αβληχρές διαταραχές στην όραση, ήπια σύγχυση, δύσπνοια στην κόπωση, και η μείωση στην αποβολή των ούρων (ολιγουρία).
Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει νευρολογική εξέταση, εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος και βυθοσκόπηση.
Εκτός από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, διενεργείται και παρακλινικός (εργαστηριακός) έλεγχος για εντοπισμό βλαβών στα όργανα-στόχους ο οποίος περιλαμβάνει γενική εξέταση ούρων, κρεατινίνη πλάσματος, ΗΚΓ, και ακτινογραφία θώρακος.
Χωρίς την παρουσία οξείας βλάβης σε όργανα-στόχους, καμία δημοσιευμένη μελέτη δεν έχει αποδείξει ότι οι ασθενείς που έλαβαν οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή στο ΤΕΠ είχαν καλύτερη έκβαση από εκείνους που απλώς παραπέμφθηκαν για παρακολούθηση της υπέρτασης και μεταγενέστερο εργαστηριακό έλεγχο και αντιμετώπιση σε τακτική βάση.
Σε προγενέστερη αναφορά της επιτροπής (JNC 6 Report) δηλώνεται ότι «η αυξημένη ΑΠ από μόνη της, χωρίς την παρουσία συμπτωμάτων ή νέων ή προοδευτικά επιδεινούμενων βλαβών σε όργανα-στόχους, σπάνια χρειάζεται επείγουσα θεραπεία».
Όταν υπάρχει η δυνατότητα παραπομπής του ασθενή για παρακολούθηση, η καλύτερη υπηρεσία που μπορεί να προσφερθεί από τον ιατρό του ΤΕΠ στους ασυμπτωματικούς υπερτασικούς ασθενείς, είναι να εντοπίσει τους ασθενείς εκείνους με τον υψηλότερο κίνδυνο και να τους συμβουλέψει να επισκεφθούν άμεσα (μέσα στις επόμενες 1-3 μέρες) τον κατάλληλο ιατρό (παθολόγο ή καρδιολόγο) για την τελική αντιμετώπιση της υπέρτασής τους, σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο.

Συστάσεις για την αντιμετώπιση των ασθενών:
Όσον αφορά το ερώτημα σχετικά με το αν ωφελούνται οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με υπέρταση από την ταχεία μείωση της ΑΠ, μπορούν να γίνουν οι παρακάτω συστάσεις:
Συστάσεις Επιπέδου Β:
1.      Δεν χρειάζεται να ξεκινήσει κανείς θεραπεία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπέρταση στο ΤΕΠ, όταν υπάρχει η δυνατότητα παραπομπής για παρακολούθηση του ασθενή από ιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας.
2.      Όχι μόνο δεν χρειάζεται η ταχεία μείωση της ΑΠ σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπέρταση στο ΤΕΠ , αλλά μπορεί να αποβεί  και επιζήμια σε ορισμένους από αυτούς.
3.      Αν ξεκινήσει η φαρμακευτική αγωγή στο ΤΕΠ για ασυμπτωματικούς ασθενείς με υπέρταση, τότε η μείωση της ΑΠ πρέπει να γίνει σταδιακά και δεν θα πρέπει η ΑΠ να κατέβει στα φυσιολογικά επίπεδα κατά την διάρκεια αυτής της πρώτης επίσκεψης.

ΥΠΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ ΕΓΚΥΟΥΣ ΣΤΑ ΤΕΠ


STIs Undetected in Pregnant Women in ED

Am J Emerg Med. Published online February 6, 2013

Υποδιάγνωση των Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενων Λοιμώξεων σε Έγκυες στα ΤΕΠ

Πολλές έγκυες γυναίκες δεν θεραπεύονται για 2 συχνές βακτηριακές σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις στα ΤΕΠ, παρόλο που η Ομάδα Εργασίας του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των ΗΠΑ (US Preventive Services Task Force of the Centers for Disease Control and Prevention) συνιστά να γίνεται εργαστηριακή διερεύνυση σε όλες τις γυναίκες που είναι σεξουαλκά ενεργές.

Σε πρόσφατο άρθρο που δημοσιεύθηκε στο American Journal of Emergency Medicine, στις 6 Φεβρουαρίου 2013, οι Roman Krivochenitser, MS, από το  College of Human Medicine, Michigan State University, Grand Rapids, και συν. Παρουσίασαν τα αποτελέσματα μιας πολυκεντρικής αναδρομικής μελέτης.

Η ερευνητική ομάδα εξέτασε τους ιατρικούς φακέλους ασθενών για να εντοπίσει περιπτώσεις σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων από Χλαμύδια (Chlamydia trachomatis) και Γονόκοκκο (Neisseria gonorrhoeae) σε έγκυες γυναίκες που παρουσιάσθηκαν στα ΤΕΠ 3 ιατρικών κέντρων κατά την διάρκεια μιας χρονικής περιόσου 18 μηνών.

Η μελέτη είχε σαν στόχο 1) να προσδιορίσει την συχνότητα αδιάγνωστων λομώξεων,  2) να εντοπίσει κοινά χαρακτηριστικά των γυναικών που δεν έλαβαν θεραπεία και 3) να προσδιορίσει το ποσοστό των γυναικών με λοίμωξη που δεν κατέστη δυνατόν να εντοπισθούν στη φάση της παρακολούθησης τους μετά την επίσκεψη τους στο ΤΕΠ.

Από τις 735 γυανίκες που ήταν θετικές για λοίμωξη σε ένα από τους δυο βακτηριακούς παράγοντες, οι 361 (49%) δεν έλαβαν θεραπεία κατά την επίσκεψη τους στο ΤΕΠ, σύμφωνα με τις καταχωρημένες πληροφορίες του ιατρικού φακέλου.

Επιπρόσθετα, 179 (24%) των γυναικών ήταν έγκυες και 143 από αυτές (80%) δεν έλαβαν θεραπεία κατά την επίσκεψη τους στο ΤΕΠ, παρά το γεγονός ότι διαγνώσθηκαν ως πάσχουσες από τραχηλίτιδα (cervicitis).

Από τις γυναίκες που δεν έλαβαν θεραπεία από το ΤΕΠ, 114 (80%) από τις πάσχουσες έγκυες ειδοποιήθηκαν για τα αποτελέσματα του ελέγχου τηλεφωνικά ή ταχυδρομικά, αλλά 29 (20%) δεν κατέστη δυνατόν να εντοπισθούν στη φάση της παρακολούθηση μετά την έξοδο τους από το ΤΕΠ και ως εκ τούτου δεν έλαβαν τα αποτελέσματα των εξετάσεων τους.

Οι ερευνητές δεν εντόπισαν διαφοροποιά χαρακτηριστικά μεταξύ θεραπευθέντων και μη θεραπευθέντων γυναικών, όπως η ηλικία, το ιστορικό σεξουαλικώς μεταδιδιμένων λοιμώξεων, η ασφαλιστική κάλυψη, ή η εθνικότητα ή η φυλή. Δεν διέφερε επίσης η συμπτωματολογία παρουσίασης μεταξύ των 2 ομάδων.

Η καθυστερημένη έναρξη θεραπείας σε έγκυες γυναίκες με σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις μπορεί να έχει βλαπτικές συνέπειες για το έμβρυο αυξάνοντας τον κίνδυνο για πρόωρο τοκετό, πρόωρη ρήξη των υμένων, χαμηλό βάρος γέννησης, και υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη.

Αυτές οι επιπλοκές συμβάινουν σε περίπου 2% των γυναικών που έχουν μολυνθεί με οποιοδήποτε από τα 2 προαναφερθέτνα βακτήρια.

Αυτές οι λοιμώξεις επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης φλεγμονώδους νόσου της πυέλου, στειρότητας, και έκτοπης κύησης.

Οι ερευνητές αναφέρουν ότι η μειωμένη συχνότητα έναρξης εμπειρικής θεραπείας σε πολλές περιπτώσεις σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων σε αυτή την πληθυσμιακή ομάδα των γυναικών, οφείλεται στην ομοιότητα της συμπτωματολογίας μεταξύ των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων και στην νεοδιαγνωσθείσα εγκυμοσύνη.

Η υψηλή συχνότητα μη θεραπευομένων σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων προτρέπει την αναπροσαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών για έναρξη εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής σε έγκυες γυναίκες με αυτές τις λοιμώξεις.

Σημεώνεται η σημασία της βελτίωσης της επικοινωνίας μεταξύ ΤΕΠ και ασθενών αλλά και των Γυναικολογικών Κλινικών στην κοινοποίηση των αποτελεσμάτων των εξετάσεων που γίνονται στο ΤΕΠ με σκοπό την επίσπευση του χρόνου έναρξης της θεραπείας.

Ειδικότερα επισημαίνεται η ανάγκη τροποποίησης των κατευθυντήριων οδηγιών ώστε να χορηγούνται ευκολότερα αντιβιοτικά σε ασθενείς με λιγότερο έντονη συμπτωματολογία από την κλασσική παρουσίαση της σεξουαλικώς μεταδιδόμενης λοίμωξης που έχει σαν κύρια χαρακτηρηστικά το κοιλιακό άλγος, την ναυτία, την κολπκή έκκριση, ή την αιμορραγία.

Σημειπώνεται ότι η τεχνολογία που χρησιμοποιείται στην εργαστηριακή τεκμηρίωση των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων δεν μπορεί να δώσει γρήγορα αποτελέσματα και ως εκ τούτου η επιβεβαίωση μιας τέτοιας λοίμωξης δεν μπορεί να γίνει καθ’ όν χρόνο η ασθενής βρίσκεται ακόμη στο ΤΕΠ, γεγονός που συνεισφέρει επιπρόσθετα στην υποθεραπεία αυτών των λοιμώξεων.
Περιορισμοί στη μελέτη αυτή είναι η αδυναμία εξαγωγής στοιχείων από τον ιατρικό φάκελο σχετικά με τον βαθμό ασυνέπειας στην εφαρμοζόμενη κλινική πρακτική κάθε ιατρού καθώς και στο ποσοστό άρνησης λήψης θεραπείας εκ μέρους των ασθενών πριν την ολοκλήρωση του ελέγχου και την εργαστηριακή επιβεβαίωση της λοίμωξης.

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ACLS 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ACLS 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ BLS & AED 2010 EEKAA - ERC

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ BLS & AED 2010 EEKAA - ERC

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΝΙΓΜΟΝΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΝΙΓΜΟΝΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 2010 (EEKAA - ERC)

ΔΙΑΣΗΜΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ

ΔΙΑΣΗΜΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ
Εάν δεν έχεις αποτύχει ποτέ, τότε δεν έχεις ποτέ πραγματικά αγωνιστεί για κάτι καινούργιο. (Αφιερώνεται σε όλους τους γιατρούς που πιστεύουν στην αξία της Επείγουσας Ιατρικής και παλεύουν για την δημιουργία Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών αλλά βρίσκουν τις πόρτες κλειστές......)