VISITORS ON-LINE

Follow by Email

Αναγνώστες

USERS ON LINE COUNTER


Readers

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΝΑΡΤΗΣΕΩΝ

ΔΗΜΟΦΙΛΕΙΣ ΑΝΑΡΤΗΣΕΙΣ

ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΑΝΑΡΤΗΣΕΩΝ

28 Δεκ 2013

ΑΠΟΦΥΓΗ ΠΑΓΙΔΩΝ ΣΤΗΝ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΙΑΤΡΙΚΉ - ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ # 01 (ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ)


Περιγραφή Περίπτωσης

Ένας νεαρός άνδρας παρουσιάζεται στο ΤΕΠ με κύριο ενόχλημα ταχύπνοια και αδυναμία.
Σε μια πρώτη γρήγορη κλινική εκτίμηση διαπιστώνεται απόπνοια οσμής «σαπιμένων φρούτων» ενώ οι βλεννογόνοι του στόματος και των χειλέων φαίνονται ξηροί. Σίγουρα αυτός ο νεαρός πρέπει να είναι αφυδατωμένος. Μια γρήγορη παρακλίνια εξέταση σακχάρου (Fingerstick Glucose) τριχοειδικού αίματος δίνει ως αποτέλεσμα την ένδειξη HIGH. Πιθανόν έχουμε να κάνουμε με περίπτωση διαβητικής κετοξέωσης

Η νοσηλεύτρια ετοιμάζεται να εγκαταστήσει ενδοφλέβια περιφερική γραμμή και να κάνει την απαραίτητη αιμοληψία για τις εργαστηριακές εξετάσεις αίματος. 
Ξεκινάτε την έγχυση ενδοφλεβίου διαλύματος NaCl 0.9%, ενώ ετοιμάζεστε να πάρετε και δείγμα αρτηριακού αίματος για έλεγχο της οξεοβασικής κατάστασης. 
Η νοσηλεύτρια σας ρωτά αν θέλετε να ξεκινήσει και την στάγδην ενδοφλέβια χορήγηση κρυσταλλικής ινσουλίνης.

Στο σημείο αυτό, ποιά είναι η πληροφορία που χρειάζεστε περισσότερο από τον εργαστηριακό έλεγχο πριν προχωρήσετε στην χορήγηση ινσουλίνης;

Πως μπορείτε να πάρετε επιπρόσθετη πληροφόρηση άμεσα πριν ακόμη πάρετε τα αποτελέσματα του βιοχημικού ελέγχου του αίματος για την παράμετρο που σας ενδιαφέρει;

(Αφήστε τα σχόλια και τις απαντήσεις σας στο τέλος της ανάρτησης - Η απάντηση θα δωθεί με τον καινούργιο χρόνο. - ΚΑΛΗ ΧΡΟΝΙΑ ΣΕ ΟΛΟΥΣ ΣΑΣ!!!)

26 Δεκ 2013

NEWS IN MEDICINE THAT HAVE MADE THE DIFFERENCE IN THE YEAR 2013


Σημαντικά Ιατρικά Νέα την χρονιά που πέρασε  The Biggest Medical News of the Year 2013



Deborah Flapan
Director, Medscape Medical News
Chicago, Illinois



Tanya Priber
Senior UX Architect
Professional Design and Usability
Medscape
New York, New York



Image from Getty Images

Κατάχρηση Διαγνωστικών Εξετάσεων και Υπερθεραπεία (Overtesting and Overtreating)

17 συνολικά επιστημονικές ιατρικές εταιρείες εξέδωσαν καταλόγους με περίπου 90 συχνές αλλά άχρηστες διαγνωστικές εξετάσεις, πολλές από τις οποίες παραγγέλλονται μάλιστα για ασυμπτωματικούς ασθενείς.

12 από τις οδηγίες που εκδόθηκαν στο πλαίσιο της εκστρατείας «Επιλέγοντας με σοφία» (“Choosing Wisely”), προτρέπει τους γιατρούς να σκεφθούν και τους ασθενείς να ενημερωθούν, ότι πιθανότατα οι ασυμπτωματικοί ασθενείς δεν χρειάζονται τις συγκεκριμένες εξετάσεις ή θεραπείες.

2 χαρακτηρηστικά παραδείγματα είναι το υπερηχογράφημα κόπωσης (stress echocardiography) το οποίο δεν πρέπει να συστήνεται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο (“low-risk” scoring criteria) στεφανιαίας νόσου, και η αξονική τομογραφία εγκεφάλου για τον έλεγχο παιδιών με ελαφρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (minor head injuries).

Ξεχωριστά , σε μια κοινή εθνική σύσκεψη με συμμετοχή διαφόρων ιατρικών επιστημονικών ομάδων, καθώς και οργανισμών παροχής νοσοκομειακής φροντίδας και κυβερνητικών υπηρεσιών υγείας, εκδόθηκε δήλωση πολιτικής της υγείας στην οποία αναφέρονται με λεπτομέρεια στρατηγικές αντιμετώπισης των 5 πιο καταχρηστικών θεραπειών που μπορούν να βλάψουν την ασφάλεια των ασθενών και την ποιότητα παρεχομένων υπηρεσιών υγείας, και πιο συγκεκριμένα: την συνταγογράφηση αντιβιοτικών για το κοινό κρυολόγημα, τις μεταγγίσεις αίματος, την τοποθέτηση σωληνίσκων αερισμού ωτών (ear tubes) στα παιδιά, τις πρώϊμα προγραμματισμένες γεννήσεις (early-scheduled births), και την τοποθέτηση καρδιακών ενδοπροθέσεων (cardiac stents).

Image from Medscape

5η Έκδοση του Εγχειριδίου Διάγνωσης Ψυχικών Νοσημάτων (DSM-5 Released)

Μετά από κάτι παραπάνω από μια δεκαετία ανάπτυξης και περισσότερο από 2 χρόνια συχνής αντιπαράθεσης και εκπεφρασμένης αντιφατικότητας, η 5η έκδοση του Εγχειριδίου Διάγνωσης και Στατιστικής των Ψυχικών Διαταραχών (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-5), τελικά επετεύχθη.

Μερικοί λένε ότι η αλλαγή – κλειδί είναι ότι τα ευρύτερα διαγνωστικά κριτήρια της νέας έκδοσης βασίζονται περισσότερο σε θέσεις ομοφωνίας παρά σε αντικειμενικές παραμέτρους. Κάποιο άλλοι εκφράζουν την ανησυχία ότι με βάση αυτή την έκδοση είναι πιθανόν εκατομμύρια άνθρωποι να χαρακτηρισθούν λανθασμένα ως πάσχοντες ενώ βασικά στην πραγματικότητα είναι φυσιολογικοί.

Αυτό το γεγονός θα μπορούσε να ενισχύση την ήδη υπάρχουσα υπερδιάγνωση με αποτέλεσμα την επιδείνωση της υπερβολικής χρήσης φαρμάκων στους «ανήσυχους – υγιείς», όπως είπε ο Dr. Allen Frances, MD, επικεφαλής της ομάδας εργασίας για την προηγούμενη έκδοση του εγχειριδίου (DSM-IV Task Force), ο οποίος είναι ένας από τους πιο κάθετους επικριτές της νέας έκδοσης. Μάλιστα συμβουλεύει τους ιατρούς να χρησιμοποιούν με προσοχή το νέο εγχειρίδιο αν όχι καθόλου!!

Image from Thinkstock

Νέες Κατευθυντήριες Οδηγίες για τον έλεγχο της Χοληστερόλης – Εγκατάλειψη των στόχων για την χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλη (New Cholesterol Guidelines Abandon LDL Targets)

Οι νέες οδηγίες για τον εντοπισμό, την εκτίμηση και την θεραπεία της αυξημένης χοληστερόλης δημοσιεύθηκαν τον Νοέμβριο του 2013, και δημιούργησαν άμεσα κλίμα «αναταραχής» λόγω της διαβεβαίωσης των ειδικών ότι απλά δεν υπάρχει καμιά ένδειξη από τις τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (Randomized Controlled Trials – RCTs) που να υποστηρίζει επίτευξη μείωσης χοληστερόλης σε συγκεκριμένο θεραπευτικό επίπεδο-στόχο.

Σαν αποτελέσμα, οι νέες οδηγίες δεν κάνουν καμία σύσταση για συγκεκριμένους θεραπευτικούς στόχους στα επίπεδα της χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλης (LDL-Cholesterol Targets) τόσο για την πρωτογενή όσο και για την δευτερογενή πρόληψη της αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου.

Αντ’ αυτού, οι νέες οδηγίες εντοπίζουν 4 ομάδες ασθενών για πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη, στους οποίους οι γιατροί θα έπρεπε να επκεντρώνουν τις προσπάθειες τους για να μειώνουν την εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Γι’ αυτές τις 4 κατηγορίες ασθενών, γίνονται συστάσεις σχετικά με την κατάλληλη «ένταση» της θεραπείας με στατίνη προκειμένου να επιτευχθεί σχετική μείωση του επιπέδου της χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλης (LDL Cholesterol).



Image from Thinkstock

Επίσημη Θεώρηση της Παχυσαρκίας ως Ασθένειας - Obesity Declared a Disease

Μετά από ένθερμη αντιπαράθεση, οι γιατροί στο Ετήσιο Συνέδριο του 2013 της Αμερικάνικης Ιατρικής Εταιρείας (American Medical Association 2013 Annual Meeting) που έγινε τον Ιούνιο που μας πέρασε, ψήφισαν με συντριπτική πλειοψηφία υπέρ της θεώρησης και της καταγραφής της παχυσαρκίας ως νόσου που απαιτεί ποικιλία παρεμβάσεων για την προώθηση της πρόληψης και της θεραπείας της.

Η απόφαση αυτή θα μπορούσε να έχει επιπτώσεις στους ασφαλιστικούς φορείς και στους διαμορφωτές πολιτικής της υγείας καθώς και στον «στιγματισμό» των παχύσαρκων ατόμων ως πασχόντων αλλά και στο Διεθνές Σύστημα Κωδικοποιημένης Ταξινόμησης Ασθενειών (International Classification of Diseases Coding – ICD Coding).

Οι γιατροί διαφωνούν ως προς το αν ο χαρακτηρισμός και μόνο της παχυσαρκίας ως νόσου θα αλλάξει την καθημερινή πρακτική αντιμετώπιση και ως προς το αν η παχυσαρκία διαθέτει όλες τις απαιτούμενες παραμέτρους για τον χαρακτηρισμό της ως ασθένειας. Όλοι όμως συμφωνούν ότι η συγκεκριμένη απόφαση υπογράμμισε την ανάγκη για διάθεση πόρων για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας που θεωρούν ως κρίση στον τομέα της δημόσιας υγείας (public health crisis) και η οποία επηρρεάζει το ένα τρίτο του πληθυσμού των ΗΠΑ και στοιχίζει στο σύστημα υγείας 190 δις. $ ετησίως.


Angeline Jolie image from John Shearer/Invision/AP; Tom Hanks image from Jim Ross/Invision/AP

Κίνηση Ευαισθητοποίησης για Ενημέρωση του κοινού για Ασθένειες από Διασημότητες (Celebrity Disease Awareness)

Διάφορα διάσημα πρόσωπα συνέχισαν να ευαισθητοποιούν το κοινό για ενημέρωση σε διάφορες ασθένειες το 2013.

Πιο χαρακτηριστική περίπτωση αυτή της ηθοποιού Angelina Jolie της οποίας η δημόσια αποκάλυψη τον Μάϊο του 2013 σχετικά με το θετικό αποτέλεσμα της εξέτασης για την γονιδιακή μετάλλαξη BRCA1, στην οποία είχε υποβληθεί λόγω βεβαρυμένου οικογενειακού ιστορικού για καρκίνο μαστού, και στην επακόλουθη διπλή προφυλακτική μαστεκτομή στην οποία υποβλήθηκε, άφησε κατάπληκτο όλο τον κόσμο και έθεσε όλο τον τομέα της ιατρικής του καρκίνου του μαστού σε επίπεδο αυξημένης επαγρύπνισης. Η ιστορία της όπως δήλωσε ο Eric Topol, MD, αρχισυντάκτης του ιατρικού περιοδικού Medscape, αποτέλεσε την «επιτομή» αυτού που αποκαλείται «εξατομικευμένη ιατρική» (“individualized medicine”).

Τον Οκτώβριο του 2013 μια άλλη διασημότητα, ο ηθοποιός Tom Hanks, ανακοίνωσε δημόσια ότι πάσχει από Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2. Με αφορμή αυτή την αποκάλυψη ο Dr. Robert E. Ratner, MD, επιστημονικός επικεφαλής των ιατρών της Αμερικάνικης Διαβητολογικής Εταιρείας (American Diabetes Association) σχολίασε ότι οποιοσδήποτε άνθρωπος χωρίς να είναι απαραίτητα υπέρβαρος και χωρίς να έχει ανθυγιεινές συνήθειες και καθιστικό τρόπο ζωής, μπορεί να προσβληθεί από διαβήτη. Δημιουργήθηκε έτσι μια ακόμη ευκαιρία να γίνει ευαισθητοποίηση στο ευρύ κοινό για να ενημερωθεί για τον Σακχαρώδη Διαβήτη.



Images courtesy of First Data Bank

Σημαντικές Προειδοποιήσεις για Φάρμακα (Major Drug Alerts)

Διάφορες προειδοποιήσεις για φαρμακευτικές παρενέργειες που ήταν κλινικά σημαντικές έγιναν γνωστές στους γιατρούς τον χρόνο που μας πέρασε.

Χαρακτηριστική ήταν η περίπτωση του ευρέως διαδεδομένου αντιβιοτικού Αζιθρομυκίνη, το οποίο ενοχοποιήθηκε για αυξημένο κίνδυνο σοβαρής καρδιακής αρρυθμίας (torsades de pointes). Συστήθηκε στους γιατρούς να ελέγχουν για τυχόν λήψη του συγκεκριμένου αντιβιοτικού από τους ασθενείς τους.

Άλλο χαρακτηριστικό παράδειγμα, αποτελεί η περίπτωση των αντιβιοτικών που ανήκουν στην ομάδα των φθοριοκινολονών (Fluoroquinolone Class) τα οποία βρέθηκε ότι αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης μόνιμης περιφερικής νευροπάθειας, κίνδυνος ο οποίος τώρα αναγράφεται στις εσώκλειστες οδηγίες στα κουτιά των συγκεκριμένων φαρμάκων.

Επίσης αναφέρθηκε ότι όταν το αντιβιοτικό Κλαριθρομυκίνη συνταγογραφείται σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη αντι-υπερτασική αγωγή με αναστολείς διαύλων ασβεστίου (calcium-channel blockers – CCBs) παρατηρήθηκε αύξηση των εισαγωγών στο νοσοκομείο λόγω οξείας νεφρικής βλάβης (acute kidney injury), υπότασης, ενώ παρατηρήθηκαν ακόμη και θανατηφόρα περιστατικά.

Τέλος αναφέρθηκε ότι η χρήση των στατινών φαίνεται ότι σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για μυοσκελετικές βλάβες, συμπεριλαμβανομένου και αυξημένου κίνδυνου για εξαρθρήματα (dislocations), διατάσεις (strains), και διαστρέματα (sprains).


Images from Shutterstock

Άλλες Σημαντικές Προειδοποιήσεις (Other Major Alerts)

Οι επαγγελματίες υγείας έλαβαν επίσης προειδοποιήσεις για μερικά πολύ συχνά χρησιμοποιούμενα διατροφικά συμπληρώματα, ποτά και διάφορα άλλα συστατικά. 


Ανάμεσα σε αυτά σημειώνονται τα ακόλουθα:

Η χρήση συμπληρωμάτων ασβεστίου σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας (all-cause death rate) αλλά και θνητότητας από καρδιαγγειακά αίτια εκτός από θανάτους λόγω αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, εύρημα που είναι αμφιλεγόμενο.

Η υπερβολική κατανάλωση καφέ, που ορίζεται ως κατανάλωση περισσότερων από 28 φλυτζάνια καφέ την εβδομάδα, σχετίζεται με αύξηση της θνησιμότητας (all-cause mortality) στους άνδρες.

Η κατανάλωση μη θερμιδικών, ποτών που περιέχουν τεχνητές γλυκαντικές ουσίες μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για υπερβολική αύξηση σωματικού βάρους, για εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου, για Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2, και για Καρδιαγγειακά Νοσήματα.

Τέλος, σύμφωνα με μια νέα υπόθεση τα επίπεδα των αντιοξειδωτικών ουσιών μέσα στα καρκινικά κύτταρα είναι υπεύθυνα για την αντίσταση των καρκινικών κυττάρων στην θεραπεία. Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση καταρρίπτεται η δικαιολογία για χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής που περιέχουν αντιοξειδωτικές ουσίες, επειδή είναι πιθανότερο να προκαλούν παρά να προλαμβάνουν τον καρκίνο.


Images from Thinkstock

Προβιοτικά και Εγκέφαλος, Κανέλλα και Αντιδιαβητικά Φάρμακα (Probiotics and the Brain, Cinnamon and Diabetes Meds)

Δύο μελέτες που δημοσιεύθηκαν αυτό τον χρόνο προκάλεσαν πολύ ενδιαφέρον, παρά το γεγονός ότι ήταν προκαταρκτικές μελέτες.

Πρώτον, μια νέα μελέτη έδωσε τις πρώτες ενδείξεις σχετικά με την δυνατότητα των προβιοτικών των τροφών να τροποποιούν την δραστηριότητα του εγκεφάλου στους ανθρώπους. Χρησιμοποιώντας λειτουργική μαγνητική τομογραφία (Functional MRI) εγκεφάλου, οι ερευνητές βρήκαν ότι γυναίκες που κατανάλωναν τακτικά γιαούρτι που περιείχε προβιοτικά, εμφάνισαν αλλαγή της δραστηριότητας σε εγκεφαλικές περιοχές που ελέγχουν την κεντρική επεξεργασία των συναισθημάτων και των αισθήσεων. Αν αυτά τα αποτελέσματα έχουν κάποια κλινική ωφελιμότητα θα χρειασθούν επιπρόσθετες μελέτες για να το αποδείξουν.

Σε μια ξεχωριστή μετα-ανάλυση, ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 που ελάμβαναν συμπληρώματα που περιείχαν κανέλλα είχαν βελτιωμένα επίπεδα σακχάρου αίματος νηστείας (fasting blood glucose levels) και επίπεδα χοληστερόλης αλλά όχι γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c). Οι ερευνητές δεν συνιστούν στους διαβητικούς ασθενείς να παίρνουν κανέλλα αντί για τα φάρμακά τους, αλλά δεν αποκλείεται στο εγγύς μέλλον η κανέλλα να παίξει το ρόλο επιβοηθητικού φαρμάκου (adjunct medication) δίπλα στα καθιερωμένα αντιδιαβητικά φάρμακα.


Images from Thinkstock/CDC/Medscape

Δίαιτα για την πρόληψη της Νόσου Alzheimer, Χάπια «μεταμόσχευσης κοπράνων», Διαγνωστική δοκιμασία καλλιέργειας για την Νόσο του Lyme (Diet to prevent Alzheimer’s, Fecal Transplant Pills, Lyme Culture Test)

Νέες συστάσεις και οδηγίες διατροφής για την πρόληψη της νόσου Alzheimer εκδόθηκαν από αρμόδια επιστημονική ιατρική επιτροπή (Physicians Committee for Responsible Medicine).

Χάπια που περιέχουν συμπύκνωμα βακτηριδίων κοπράνων (concentrate of fecal bacteria) μπορούν να σταματήσουν την υποτροπιάζουσα λοίμωξη από Κλωστηρίδιο του εντέρου (Clostridium difficile) μέσω αποκατάστασης της βακτηριδιακής ισορροπίας στην εντερική χλωρίδα.

Τέλος, μια νέα διαγνωστική εξέταση καλλιέργειας της Borrelia burgdorferi, του βακτηριδίου που προκαλεί την νόσο του Lyme, έκανε την εμφάνισή της στην αγορά. Μερικοί ιατροί συνιστούν σε ασθενείς με πιθανή νόσο να υποβάλλονται σε αυτό το test το οποίο κοστίζει $ 595,00. Κάποιοι άλλοι εκφράζουν τις αντιρήσεις τους για την πρώϊμη εμπορευματοιποίησή του, ενώ τουλάχιστον μια μελέτη έχει αμφισβητήσει την εγκυρότητά του.



Images courtesy of Neba/Janssen/Noven

Σημαντικές Εγκρίσεις του FDA για σκευάσματα και συσκευές που «άλλαξαν τους όρους του παιχνιδιού» ή που εμφανίσθηκαν για πρώτη φορά στο προσκήνιο (First and Game-Changer FDA Approvals)

Τέσσερις σημαντικές εγκρίσεις για σκευάσματα και συσκευές που «άλλαξαν τους όρους του παιχνιδιού» ή που πρωτοεμφανίσθηκαν στο προσκήνιο ανακοινώθηκαν από το FDA μέσα στο 2013.

Τον Μάρτιο, το US Food and Drug Administration (FDA) ενέκρινε ένα νέο υπογλυκαιμικό παράγοντα [Canagliflozin (Invokana, Janssen Pharmaceuticals) για την θεραπεία του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 στους ενήλικες. Η καναγλιφλοζίνη (canagliflozin) είναι ο πρώτος αντιπρόσωπος μιας νέας κατηγορίας φαρμάκων, ένας από του στόματος χορηγούμενος εκλεκτικός αναστολέας του συν-μεταφορέα νατρίου-γλυκόζης τύπου 2 [Selective Sodium-Glucose Transporter -2 (SGLT2)].

Τον Ιούνιο, το πρώτο μη ορμονικό φάμρακο για τις εξάψεις (hot flashes) της εμμηνόπαυσης (menopause) εγκρίθηκε από το FDA, παρά την απόρριψη του από την συμβουλευτική επιτροπή του οργανισμού λόγω του δυσανάλογα μικρού οφέλους έναντι των κινδύνων που συνοδεύουν την χρήση αυτού του φαρμάκου. Πρόκειται για το φάρμακο Paroxetine mesylate (Brisdelle, Noven Therapeutics).

Τον Ιούλιο, το FDA ενέκρινε την πρώτη εξέταση εγκεφαλογραφικής μελέτης ως επιβοηθητική στην διάγνωση της Διαταραχής Υπερκινητικότητας – Ελλειμματικής Προσοχής [Attention-deficit/Hyperactivity disorder (ADHD)] σε παιδιά και εφήβους 6 έως 17 ετών.

Και τον Δεκέμβριο, εγκρίθηκε ο πρώτος στο είδος του αναστολέας, ένα νουλεοτιδικό ανάλογο, για την θεραπεία ενηλίκων με χρόνια ηπατίτιδα C (Chronic Hepatitis C virus – HCV). Πρόκειται για τον παράγοντα Sofosbuvir (Sovaldi, Gilead Sciences, Inc) που αναμένεται να βελτιώσει δραματικά την έκβαση για πολλούς ασθενείς.



Image from Shutterstock

Έρευνα στον τομέα του AIDS: Πιο κοντά στη Θεραπεία? (HIV Research: Closer to a Cure?)

Δυο ενδιαφέρουσες έρευνες αυτό τον χρόνο έδειξαν καλά αποτελέσματα υποσχόμενες θεραπεία για τους μολυσμένους με HIV ασθενείς.

Τον Οκτώβριο, ένα βρέφος μολυσμένο με τον ιό της ανοσοανεπάρκειας HIV-1 έλαβε αντιρετροϊική αγωγή [Antiretroviral Therapy (ART)] που ξεκίνησε την 30η ώρα της ζωής του, έμεινε υγιές και δεν είχε ανιχνεύσιμο HIV RNA σε ηλικία 30 μηνών παρά το γεγονός ότι η θεραπεία είχε διακοπεί 12 μήνες ενωρίτερα.

Και τον Νοέμβριο, ερευνητές ανέφεραν για πρώτη φορά ότι η ραδιοανοσοθεραπεία (radioimmunotherapy) σε συνδυασμό με τριπλή αντιρετροϊική αγωγή μπορεί αποτελεσματικά να εξολοθρεύσει τα μολυσμένα με τον ιό HIV κύτταρα από τους ασθενείς. Επιπρόσθετα, σε in vitro μοντέλλο έρευνας φάνηκε ότι τα ραδιοσεσημασμένα (radiolabeled) αντισώματα διαπερνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό χωρίς να διασπούν τις σφιχτές διασυνδέσεις των κυττάρων, επιτρέποντας με αυτό τον τρόπο τέτοιου είδους θεραπείες να φθάνουν σε αποθεματικούς χώρους παραμονής μολυσματικού υλικού όπως είναι ο εγκέφαλος.



Image courtesy of AP Photo/Charles Krupa

Βομβιτική Ενέργεια στον Μαραθώνιο της Βοστώνης (Boston Marathon Bombings)

Η διπλή βομβιστική ενέργεια στη γραμμή τερματισμού του Μαραθώνιου της Βοστώνης συγκλόνισε ολόκληρο το έθνος των ΗΠΑ, αλλά η γρήγορη και αποτελεσματική ιατρική ανταπόκριση στο συμβάν πρόσφερε αίσθημα σιγουριάς και ασφάλειας στο κοινό από το ισχύον αμερικάνικο μοντέλλο - πρωτόκολλο προετοιμασίας και απάντησης σε συμβάντα μαζικών καταστροφών, τουλάχιστον στα μεγάλα αστικά κέντρα.

Ανάμεσα σε αυτούς που ανταποκρίθηκαν άμεσα ήταν σπουδαστές νοσηλευτικής που μετέφεραν τραυματισμένους δρομείς στους υπαίθριους σταθμούς πρώτων βοηθειών, αλλά και μερικοί από τους ίδιους τους δρομείς που έτυχε να είναι γιατροί ή νοσηλευτές.
Στα τοπικά νοσοκομεία, το προσωπικό διαπίστωσε ότι τα σχέδια απάντησης για την διαχείριση καταστροφών δούλεψαν καλά, με τις ομάδες τραύματος και τους ορθοπεδικούς να βρίσκονται σε άμεση ετοιμότητα, καθώς και τους γιατρούς των επειγόντων περιστατικών και τους παθολόγους να είναι έτοιμοι για να προσφέρουν την βοήθεια τους.

References
'Choosing Wisely' Targets 90 More Dubious Tests, Therapies
Strategies to Avoid 5 Highly Overused Treatments
DSM-5 Officially Launched, but Controversy Persists
Use DSM-5 'Cautiously, If at All,' DSM-IV Chair Advises
New Cholesterol Guidelines Abandon LDL Targets
AMA Declares Obesity a Disease
Obesity Disease Classification Will Help With Treatment, Docs Say
More Cognitive Deficits, Depression in Former NFL Players
Neurologists Weigh in on NFL Players' Settlement
Angelina Jolie's Mastectomy: BRCA Testing in the Spotlight
The Tom Hanks Effect: Diabetes Diagnosis Great for Awareness
Azithromycin Poses Fatal Cardiac Risk, FDA Warns
FDA Strengthens Neuropathy Warning for Fluoroquinolones
Antibiotic and Calcium-Channel Blocker a Fatal Combination
Statins Linked With Risk of Musculoskeletal Injury
Mortality Doubles With High Calcium Intake Plus Supplements
Heavy Coffee Consumption Linked With Increased Risk of All-Cause Death
'Caution' Warranted if Consuming Artificial Sweeteners
Novel Cancer Hypothesis Suggests Antioxidants Are Harmful
Probiotics Affect Brain Activity
Will a Spoonful of Cinnamon Help the Diabetes Meds Go Down?
Dietary Guidelines Aim to Reduce Alzheimer's Risk
Fecal Transplant Pills Effective for C difficile
Lyme Culture Test Causes Uproar
New Lyme Culture Test Failed CDC Analysis
FDA Approves Canagliflozin, a First-in-Class Diabetes Drug
Brisdelle Okayed as First Nonhormonal Rx for Hot Flashes
First Brain-Wave Test for ADHD Approved by FDA
HIV: Apparent Cure in Infant Treated Early With Combo ART
Excitement Mounting That Radiation Will Eliminate HIV
Every Slice of Drug-Rep Pizza Counts Starting Aug. 1
Marathon Bombings: An EM Physician's First-Hand Account
Tragedy in Boston: Nursing Students Get Unexpected Education
Marathon Bombing: Of 176 Injured, Many Are Still Critical
ACA Exchanges Debut Oct. 1 Amid Uncertainty
Retooled Obamacare Website Traffic Surges but Problems Remain
Final Rule for Mental Health Parity Legislation


21 Δεκ 2013

ΤΑ ΚΑΛΑΝΤΑ ΤΩΝ ΕΛΛΗΝΩΝ - ΧΡΙΣΤΟΥΓΕΝΝΙΑΤΙΚΑ ΚΑΛΑΝΤΑ ΣΕ ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΑ ΣΤΙΓΜΙΟΤΥΠΑ




 Τα Κάλαντα των Ελλήνων σε Διαχρονικά Στιγμιότυπα

Συνδεθείτε στις παρακάτω διευθύνσεις για χαρακτηρηστικά ακούσματα:
 http://www.youtube.com/watch?v=rG2g45KP9r4


                                                           ΤΑ ΚΑΛΑΝΤΑ ΛΙΓΟ ΜΕΤΑ ΤΟ 1821


ΤΑ ΚΑΛΑΝΤΑ ΤΟΝ ΦΟΒΕΡΟ ΔΕΚΕΜΒΡΗ ΤΟΥ 1944




 ΤΑ ΚΑΛΑΝΤΑ ΣΤΙΣ ΜΕΡΕΣ ΜΑΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΠΟΛΛΑ 
ΜΕ 
ΥΓΕΙΑ 
 ΔΥΝΑΜΗ 
 ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗ
ΑΦΥΠΝΙΣΗ
ΑΓΩΝΑ 
ΓΙΑ
ΛΕΥΤΕΡΙΑ 
ΚΑΙ 
ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΚΑΙ 
ΠΡΟΠΑΝΤΟΣ
 ΑΝΘΡΩΠΙΝΗ ΑΞΙΟΠΡΕΠΕΙΑ

ΓΕΡΑΣΚΛΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ 
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - ΕΑ΄ ΕΣΥ
ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ 
ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΡΟΔΟΥ

 

18 Νοε 2013

ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 06 – ΔΙΑΤΕΤΡΑΙΝΟΝΤΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΤΡΑΧΗΛΟΥ (PENETRATING INJURIES OF THE NECK)



ΤΡΑΥΜΑ – ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΟ ΤΕΠ # 06 – ΔΙΑΤΕΤΡΑΙΝΟΝΤΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ ΤΡΑΧΗΛΟΥ (PENETRATING INJURIES OF THE NECK)

Α] ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΖΩΝΕΣ (ANATOMICAL ZONES)
Τα διατετραίνοντα τραύματα στην πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου υποδιαιρούνται σε 3 ανατομικές ζώνες:
Ζώνη Ι: αφορίζεται μεταξύ της κλείδας και του κρικοειδούς χόνδρου
Ζώνη ΙΙ: αφορίζεται μεταξύ του κρικοειδούς χόνδρου και της γωνίας της κάτω γνάθου
Ζώνη ΙΙΙ: αφορίζεται μεταξύ της γωνίας της κάτω γνάθου και της βάσης του κρανίου με το όριο να συμπίπτει με το λοβίο του αυτιού
















Β] ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ VS. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (OPERATION VS. OBSERVATION)
Τα κριτήρια για επείγουσα χειρουργική επέμβαση, συνήθως χωρίς να προηγηθεί οποιασδήποτε μορφής ειδική διερεύνηση, περιλαμβάνουν τα ακόλουθα «σκληρά σημεία» (“hard signs”) και συμπτώματα:
·        Βαριά υπογκαιμική καταπληξία (severe hypovolemic shock)
·        Ενεργός Αιμορραγία (active bleeding)
·        Επεκτεινόμενο ή σφύζον Αιμάτωμα (expanding or pulsatile hematoma)
·        Απουσία ή εξασθένηση περιφερικού σφυγμού (absent or diminished peripheral pulse) με συνυπάρχουσα καταπληξία
·        Παραγωγή φυσαλίδων αέρα δια μέσου του τραύματος (bubbling of air through the wound)
·        Δύσπνοια (dyspnea)
Άλλα «μαλακά σημεία» (“soft signs”) που υποδηλώνουν παρουσία σημαντικού τραυματισμού περιλαμβάνουν:
·        Δυσκαταποσία (πόνος στην κατάποση) – (pain in swallowing)
·        Περιορισμένη Αιματέμεση (small haematemesis)
·        Βράγχος φωνής (βραχνάδα στην ομιλία) – (hoarseness)
·        Υποδόριο εμφύσημα χωρίς την ύπαρξη πνευμοθώρακα (subcutaneous emphysema in the absence of pneumothorax)
Αυτές οι περιπτώσεις απαιτούν περεταίρω διερεύνηση.
Η παρουσία μεμονωμένης βλάβης σε νεύρο (isolated nerve injury) δεν αποτελεί ένδειξη για διενέργεια επείγουσας επέμβασης.
Εάν δεν υπάρχουν «σκληρά σημεία» σημαντικού τραυματισμού και στην διερεύνηση δεν αποκαλύπτονται παθολογικά ευρήματα, τότε ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά – μη χειρουργικά (non-operatively).
Συνολικά, μόνο 15% - 20% των διατετραινόντων τραυμάτων του τραχήλου απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

Γ] ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (INITIAL ASSESSMENT AND MANAGEMENT)
1.  Αεραγωγός (Airway): Η απόφραξη του αεραγωγού (airway obstruction) μπορεί να είναι ένα σημαντικό πρόβλημα σε ασθενείς με μεγάλα αιματώματα του τραχήλου ή με εκτεταμένη λαρυγγο-τραχειακή τραυματική βλάβη (laryngotracheal injury).
Ενδείκνυται η ενδοτραχειακή διασωλήνωση κατά προτίμηση με την χρήση εύκαμπτου λαρυγγοσκοπίου οπτικών ινών σε σταθερούς ασθενείς.
Μπορεί να απαιτηθεί  η χειρουργική εξασφάλιση αεραγωγού με τραχειοστομία (surgical airway placement) σε επείγουσες καταστάσεις.


Η φαρμακευτική μυοχάλαση (pharmacological paralysis) μπορεί να αποβεί μοιραία λόγω της απώλειας και της αδυναμίας ελέγχου του αεραγωγού αν δεν καταστεί δυνατός ο εντοπισμός των φωνητικών χορδών κατά την προσπάθεια της διασωλήνωσης. Για τον λόγο αυτό απαιτείται η παρουσία της χειρουργικής ομάδας κατά την διαδικασία της διασωλήνωσης σε περίπτωση που χρειασθεί άμεση διενέργεια κρικοθυρεοειδοτομίας.
2. Αιμορραγία (Bleeding): Εφαρμογή εξωτερικής πίεσης πάνω στο τραύμα και τοποθέτηση του ασθενούς σε θέση Trendelenburg. Αυτοί οι απλοί χειρισμοί θα παράσχουν επιπρόσθετη προφύλαξη έναντι εμβολής από αέρα σε περιπτώσεις τραυματισμών σε μεγάλα φλεβικά στελέχη. Αν η αιμορραγία προέρχεται από τραυματισμό σε βαθύτερα στρώματα, μπορεί να ελεγχθεί με την εισαγωγή ενός καθετήρα Foley και την διάταση του αεροθαλάμου του με την ένεση απεσταγμένου ύδατος.
3. Ενδοφλέβιες γραμμές (Intravenous Lines): Πάντα γίνεται εγκατάσταση ενδοφλέβιας οδού από την αντίθετη πλευρά από αυτή στην οποία υπάρχει κεντρική φλεβική βλάβη (proximal venous injury).
4. Τοπική Εξέταση (Local Examination): Έλεγχος για ενεργό αιμορραγία, για ύπαρξη επεκτεινώμενου ή σφύζοντος αιματώματος, για παρουσία φυσήματος, για ύπαρξη ή απουσία περιφερικού σφυγμού, για αιμόφυρτα πτύελα ή αιμόπτυση, για έξοδο φυσαλίδων αέρα από το στόμιο του τραύματος, για βράγχος φωνής, και για παρουσία υποδορίου εμφυσήματος. Αποκλεισμός ύπαρξης τραυματισμού νωτιαίου μυελού, εγκεφαλικών νεύρων (VII, IX, X, XI, XII) και του βραχιονίου πλέγματος (brachial plexus) καθώς και για ύπαρξη συνδρόμου Horner (Horners syndrome) από τραυματισμό της συμπαθητικής αλύσου (sympathetic chain). Είναι σημαντικό η εξέταση να διενεργείται σύμφωνα με γραπτό πρωτόκολλο κατά συστηματικό τρόπο για την αποφυγή παραλείψεων (βλέπε πρωτόκολλο τοπικής εξέτασης σε διατετραίνοντα τραύματα τραχήλου).
5. Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Central Nervous System): Οι τραυματισμοί της καρωτίδας σχετίζονται συχνά με ισχαιμία του εγκεφάλου και με την εμφάνιση νευρολογικών σημείων. Η νευρολογική εξέταση μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη σε ασθενείς με καταπληξία ή με μέθη από αλκοόλη ή λήψη άλλων ουσιών.
6. Καρδιαγγειακό Σύστημα (Cardiovascular System):Έλεγχος της ΑΠ στο άκρο που βρίκεται στην αντίθετη πλευρά από το τραύμα.
7. Συσχετιζόμενοι Τραυματισμοί (Associated Injuries): Η παρουσία ενός τραύματος στον τράχηλο που αιμορραγεί δεν πρέπει να αποσπά την προσοχή του γιατρού από τον έλεγχο ύπαρξης και άλλων επικίνδυνων για την ζωή τραυματισμών στο θώρακα, στην κοιλιά και αλλού.

Δ] ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ (DIAGNOSTIC TESTS)
Η διενέργεια διαγνωστικής διερεύνησης με παρακλινικές εξετάσεις γίνεται μόνο σε σταθεροποιημένους ασθενείς.
1.      Ακτινογραφίες Θώρακα και Τραχήλου: Έλεγχος για την ύπαρξη των παρακάτω ακτινολογικών σημείων:
a.      Αιμοπενυμοθώρακας (Hemopneumothorax): είναι συχνά σχετιζόμενο πρόβλημα σε περίπου 25% των περιπτώσεων.
b.      Υποδόριο Εμφύσημα (Subcutaneous Emphysema): Μπορεί να οφείλεται σε συνυπάρχοντα πνευμοθώρακα, τραυματισμό της τραχείας, του λάρυγγα ή του οισοφάγου, ή απλά σε αέρα που εισέρχεται δια μέσου του κρατήρα του τραύματος προς τους ιστούς. Ασθενείς με υποδόριο εμφύσημα και τραυματικό αυλό (wound tract) με κατεύθυνση προς την μέση γραμμή, πρέπει να διερευνώνται με κατάποση γαστρογραφίνης (Gastrografin swallow) και ενδοσκόπηση (endoscopy).
c.      Διεύρυνση ανώτερου μεσοθωρακίου (Widened upper mediastinum): Μπορεί να είναι αποτέλεσμα τραυματισμού κάποιου μεγάλου αγγείου στο μεσοθωράκιο. Αν ο ασθενής βρίσκεται σε καταπληξία (shock), τότε ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Αν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, τότε πρέπει να διενεργηθεί επείγουσα αγγειογραφία του αορτικού τόξου (emergency aortic arch angiography) ή CT αγγειογραφία, για τον αποκλεισμό τραυματισμού της αορτής ή κάποιου άλλου μεγάλου αγγείου.
2.       CT με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό (CT scan with intravenous contrast): Είναι εξαιρετική εξέταση σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με τραύματα τραχήλου από πυροβόλο όπλο. Μπορεί αξιόπιστα να επιλέξει ασθενείς που θα μπορούσαν να ωφεληθούν από επιπρόσθετο έλεγχο με αγγειογραφία ή διερεύνηση του οισοφάγου.
3.      Έγχρωμο Doppler Ροής (Color Flow Doppler): Αυτό μπορεί να είναι η διρεύνηση επιλογής. Είναι μη επεμβατική εξέταση, με ευαισθησία και ειδικότητα και είναι και φθηνή. Έχει όμως περιορισμούς στην εκτίμηση της έσω καρωτίδας κοντά στη βάση του κρανίου και στο εγγύς τμήμα της υποκλειδίου σε παχύσαρκους ασθενείς.
4.      Αγγειογραφία (Angiography): Η αξία της επείγουσας αγγειογραφίας ως εξέτασης ρουτίνας στην διερεύνηση διατετραινόντων τραυμάτων στο λαιμό είναι αμφιλεγόμενη (debatable). Σε ορισμένα κέντρα τραύματος έχει υποκατασταθεί από το έγχρωμο Doppler ροής και την CT. Αλλά και σε αυτά τα κέντρα συνιστάται να γίνεται επείγουσα αγγειογραφία σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με διεύρυνση ανωτέρου μεσοθωρακίου στην ακιτνογραφία θώρακος, σε τραυματισμούς από πυροβολισμό, σε ύποπτα ευρήματα από την CT, και σε σταθερούς ασθενείς με απουσία ή εξασθένηση περιφερικού σφυγμού ή παρουσία φυσήματος, με την προϋπόθεση ότι το άκρο δεν είναι επικίνδυνα ισχαιμικό.
5.      Κατάποση Γαστρογραφίνης (Gastrografin swallow): Γίνεται επί υπόνοιας ύπαρξης τραυματισμού του οισοφάγου. Προϋποθέτει ο ασθενής να είναι σε εγρήγορση με καλό επίπεδο επαφής και συνεργάσιμος.
6.      Οισοφαγοσκόπηση (Esophagoscopy): Γίνεται επί υπόνοιας ύπαρξης τραυματισμού του οισοφάγου προεγχειρητικά (preoperatively) ή και διεγχειρητικά (intraoperatively).
7.      Λαρυγγο-τραχειοσκόπηση (Laryngo-tracheoscopy): Γίνεται επί υπόνοιας ύπαρξης τραυματισμού στο λάρυγγα και στην τραχεία.

Ε] ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ (ΜΗ-ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (NON-OPERATIVE MANAGEMENT)
Ασθενείς που επιλέγονται για μη επεμβατκή αντιμετώπση, εισάγονται στο νοσοκομείο για παρακολούθηση και συχνές κλινικές επανεκτιμήσεις. Αν ο ασθενής εμφανίσει σημεία που υποδηλώνουν την ύπαρξη σοβαρού τραυματισμού τότε διενεργείται χειρουργική επέμβαση. Σε διαφορετική περίπτωση, όταν ο ασθενής δεν παρουσιάσει καμιά επιπλοκή μπορεί να λάβει εξιτήριο μετά από 48 ώρες νοσηλείας.

Συχνά Λάθη

  • Η τοποθέτηση ενός ασθενούς με τραυματισμό σε φλεβικά στελέχη του τραχήλου σε καθιστή θέση. Πρόβλημα: Κίνδυνος εμβολής από αέρα. Κρατήστε τον ασθενή σε κατακεκλιμένη θέση (Trendelenburg position)!
  • Η τοποθέτηση ενδοφλέβιας γραμμής στην ίδια πλευρά με το τραύμα.
  • Η χορήγηση φαρμακολογικής μυοχάλασης (pharmacological paralysis) για διενέργεια ενδοτραχειακής διασωλήνωσης σε ασθενή με ένα μεγάλο αιμάτωμα τραχήλου, χωρίς να είναι παρών και έτοιμος για δράση ειδικός χειρουργός για διενέργεια επείγουσας κρικοθυρεοειδοτομίας. Πρόβλημα: Απώλεια αεραγωγού από αδυναμία εντοπισμού των φωνητικών χορδών και αδυναμία διασωλήνωσης.
  • Η αποτυχία εξέτασης σύμφωνα με το γραπτό πρωτόκολλο εξέτασης. Πρόβλημα: Σημαντικά σημεία και συμπτώματα μπορούν να παραβλεφθούν με καταστροφικές συνέπειες για τον άρρωστο.
  • Αφαίρεση ενσφηνωμένου αιχμηρού αντικειμένου στην αρχική φάση αντιμετώπισης και εκτός της χειρουργικής αίθουσας. 
 


 

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ACLS 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ACLS 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ BLS & AED 2010 EEKAA - ERC

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ BLS & AED 2010 EEKAA - ERC

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΝΙΓΜΟΝΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΝΙΓΜΟΝΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 2010 (EEKAA - ERC)

ΔΙΑΣΗΜΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ

ΔΙΑΣΗΜΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ
Εάν δεν έχεις αποτύχει ποτέ, τότε δεν έχεις ποτέ πραγματικά αγωνιστεί για κάτι καινούργιο. (Αφιερώνεται σε όλους τους γιατρούς που πιστεύουν στην αξία της Επείγουσας Ιατρικής και παλεύουν για την δημιουργία Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών αλλά βρίσκουν τις πόρτες κλειστές......)