11ο ΠΑΝΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

11ο ΠΑΝΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
Το 11ο Ευρωπαϊκό Συνέδριο Επείγουσας Ιατρικής θα γίνει στην Αθήνα 23-27 Σεπτεμβρίου 2017. Είναι καθήκον μας να το αγκαλιάσουμε, να εκθέσουμε την δική μας επιστημονική παρουσία, να γνωρίσουμε νεώτερες εξελίξεις και καταξιωμένους συναδέλφους στον χώρο της Επείγουσας Ιατρικής, να γίνουμε – ως έχουμε ιερή υποχρέωση – καλύτεροι. Σας καλούμε όλους, σε μια υπέροχη γιορτή γνώσης που γίνεται στον τόπο μας περισσοτερες πληροφοριες στον ακολουθο συνδεσμο: http://www.eusemcongress.org/en/ Με εκτίμηση Το Δ.Σ της Ελληνικής Εταιρείας Επείγουσας Ιατρικής

VISITORS ON-LINE

Follow by Email

Αναγνώστες

USERS ON LINE COUNTER


Readers

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΝΑΡΤΗΣΕΩΝ

ΔΗΜΟΦΙΛΕΙΣ ΑΝΑΡΤΗΣΕΙΣ

ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΑΝΑΡΤΗΣΕΩΝ

23 Μαρ 2011

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ


ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ
ΟΡΙΣΜΟΣ
Η έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία ενέχει την πιθανότητα πρόκλησης βλάβης από ακτινοβολία (radiation injury).

Τα ραδιονουκλεΐδια είναι επικίνδυνα για τον άνθρωπο μέσω της εκπομπής ραδιενεργών σωματιδίων κατά την διαδικασία της ραδιενεργού διάσπασης ή αποσύνθεσής τους.

Αυτά τα σωματίδια μπορεί να βλάψουν τις κυτταρικές δομές και μπορεί να έχουν σαν αποτέλεσμα μετάλλαξη, καρκινογένεση, και κυτταρικό θάνατο.

Βλάβη από ακτινοβολία μπορεί να προκληθεί από εξωτερική ακτινοβόληση, εξωτερική μόλυνση από ραδιενεργά υλικά, και εσωτερική μόλυνση από εισπνοή, κατάποση, ή διαδερμική απορρόφηση με ενσωμάτωση ραδιενεργών υλικών που χρησιμοποιούνται στην ακτινολογία, εντός των κυττάρων και των ιστών του σώματος.

Αυτοί οι τρείς τύποι έκθεσης μπορεί να συμβούν σε συνδυασμό και μπορεί να σχετίζονται με θερμικά εγκαύματα και άλλες τραυματικές βλάβες.


Βασικές αρχές Ραδιενέργειας – Επιπρόσθετοι Ορισμοί
Σωματίδια Ακτινοβολίας
Φωτόνια: άυλα (χωρίς μάζα) σωματίδια που ταξιδεύουν με την ταχύτητα του φωτός και παράγουν ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία. Το μήκος κύματος τους καθορίζει την ενέργεια τους. Όσο πιο μεγάλο το μήκος κύματος τόσο πιο μικρή η ενέργεια τους. Κατά αύξουσα σειρά ενέργειας, διακρίνονται σε υπεριώδη ακτινοβολία, ορατό φως, υπέρυθρη ακτινοβολία, ακτινοβολία μικροκυμάτων, γ-ακτινοβολία και ακτίνες Χ. Οι ακτίνες Χ συνίστανται σε φωτόνια με διάφορα μήκη κύματος ενώ η γ-ακτινοβολία συνίσταται σε φωτόνια με συγκεκριμένο και σταθερό μήκος κύματος που είναι ειδικό για το ραδιενεργό υλικό από το οποίο παράγονται.

Οι ακτίνες Χ και οι ακτίνες γ είναι πολύ διεισδυτικές.

Β-σωματίδια: είναι ηλεκτρόνια. Μπορεί να εκπέμπονται κατά την διάρκεια της διάσπασης ραδιενεργών ατόμων. Τα ποζιτρόνια (θετικά φορτισμένα ηλεκτρόνια) μπορεί επίσης να παράγονται την διάρκεια διάσπασης ραδιενεργών ατόμων. Τα β-σωματίδια είναι λιγότερο διεισδυτικά από τις ακτίνες Χ και την γ-ακτινοβολία, αλλά μπορούν να διαπερνούν τους ανθρώπινους ιστούς σε αρκετά εκατοστά πάχος. Παρ’ όλα αυτά, η κύρια τοξική τους δράση εμφανίζεται αν εισπνευσθούν.

Α-σωματίδια: είναι πυρήνες του στοιχείου ηλίου (2 πρωτόνια και 2 νετρόνια) που έχουν χάσει τα ηλεκτρόνια τους. Η πορεία τους εμποδίζεται από τα ρούχα. Για τον λόγο αυτό πρέπει να «ενσωματωθούν» στον ανθρώπινο οργανισμό για να προκαλέσουν προβλήματα υγείας.

Νετρόνια: ελευθερώνονται κατά την διάρκεια της διαδικασίας της πυρηνικής σχάσης, και όχι κατά την διάρκεια της φυσικής ραδιενεργού διάσπασης. Μπορούν να προκαλέσουν την μετάπτωση ενός σταθερού ατόμου σε ραδιενεργό μετά από σύγκρουση (π.χ. κατά την διάρκεια πυρηνικού νέφους).

Κοσμική ακτινοβολία: πρόκειται για χείμαρρους ηλεκτρονίων, πρωτονίων, και α-σωματιδίων που προέρχονται από το υπερπέραν. Το μεγαλύτερο ποσό της ενέργειας τους διασκεδάζεται από την γήινη ατμόσφαιρα.

Ιοντίζουσα ακτινοβολία: περιγράφει οποιαδήποτε ακτινοβολία με αρκετή ενέργεια ικανή να διασπάσει ένα άτομο ή μόριο όταν συγκρουσθεί μαζί του. Αυτός ακριβώς είναι και ο μηχανισμός της τοξικότητας από την ακτινοβολία.

Μη ιοντίζουσα ακτινοβολία: ακτινοβολία χωρίς αρκετή ενέργεια ικανή να διασπάσει άτομα, όταν συγκρούεται μαζί τους, όμως αρκετή για να προκαλέσει με την μορφή θερμότητας τοπικές βλάβες στους ιστούς.

Ραδιενεργή Διάσπαση ή Αποσύνθεση: διαδικασία του μετασχηματισμού ασταθών πυρήνων σε πιο σταθερούς μέσω εκπομπής διαφόρων σωματιδίων. Η διάσπαση περιγράφεται από τον χρόνο ημίσειας ζωής, που είναι χαρακτηριστικός για κάθε ραδιοϊσότοπο.

Μονάδες μέτρησης ραδιενέργειας:
Roentgen: ποσό ακτινοβολίας στο οποίο εκτίθεται κάποιο αντικείμενο.

Rad (Radiation absorbed dose) και Gray (Gy, η ίδια έννοια στο διεθνές σύστημα μετρήσεων): το ποσό της ακτινοβολίας που απορροφάται από τους ιστούς (1 Gy = 100 Rad).

Rem (Roentgen equivalent man) και Sievert (Sv, η ίδια έννοια στο διεθνές σύστημα μετρήσεων): μέτρηση που τυποποιεί το ποσό της κυτταρικής βλάβης που παράγεται από διάφορους τύπους ακτινοβολίας. 1 Rem = 0,01 Sv είναι η δόση της ακτινοβολίας που προκαλεί βλάβη ισοδύναμη με 1 Rad ακτίνων Χ.


Ακτινοβόληση, Μόλυνση, και Ενσωμάτωση
Ακτινοβόληση: έκθεση σε ιοντίζουσα ακτινοβολία

Μόλυνση: κάλυψη της επιφάνειας ενός αντικειμένου ή ενός ανθρώπου με ραδιενεργό υλικό

Ενσωμάτωση: έκθεση σε ραδιονουκλεΐδιο μέσω εισπνοής, κατάποσης, ενδοφλέβιας έγχυσης ή διαδερμικά.

Απώτερες Δράσεις της Ιοντίζουσας Ακτινοβολίας
Οποιαδήποτε δόση ιονίζουσας ακτινοβολίας μπορεί να μεταβάλλει το DNA, προκαλώντας μεταλλάξεις ή καρκινογένεση, που μπορεί να πάρουν χρόνια μέχρι να εκφρασθούν κλινικώς. Δεν υπάρχει καθόλου ουδός δόσης, και η δράση της έκθεσης είναι αθροιστική. Αυτές οι απώτερες δράσεις της ιοντίζουσας ακτινοβολίας είναι περισσότερο πρόβλημα με τις μικρές δόσεις ακτινοβολίας αλλά σε παρατεταμένο χρόνο έκθεσης.

Άμεσες Δράσεις της Ιοντίζουσας Ακτινοβολίας
Η δόση της ακτινοβολίας μπορεί να είναι αρκετή για τον θάνατο κυττάρων. Όσο πιο μεγάλη η δόση τόσο μεγαλύτερος ο αριθμός των νεκρών κυττάρων και τόσο μεγαλύτερος ο αντίκτυπος στα οργανικά συστήματα. Οι άμεσες δράσεις της ακτινοβολίας είναι καθοριστικές και είναι συνήθως συνέπεια μιας μεγάλου μεγέθους ολόσωμης έκθεσης.

ICD-9CM CODE: 990 Radiation exposure

Ευρήματα Κλινικής Εξέτασης & Κλινική Παρουσίαση
Οξύ Σύνδρομο Ακτινοβόλησης
Ακολουθεί μια μεγάλης έκτασης ολόσωμη έκθεση της τάξεως των 2 Sv ή περισσότερο (500 φορές πάνω από τον μέσο όρο της ετήσιας έκθεσης) ή κατ’ άλλον τρόπο μεγαλύτερη από 1 Gy που χορηγείται σε σχετικά υψηλό αριθμό δόσεων.

Η μέση θανατηφόρος δόση ακτινοβολίας που απαιτείται για τον θάνατο 50% των ανθρώπων που εκτέθηκαν σε ολόσωμη ακτινοβόληση στις 60 μέρες (LD 50/60), είναι μεταξύ 3,25 – 4 Gy για άτομα που δεν έλαβαν καθόλου υποστηρικτική αγωγή και μεταξύ 6 – 7 Gy όταν χορηγήθηκαν υποστηρικτικά αντιβιοτικά και μεταγγίσεις.

Η ακολουθία των κλινικών εκδηλώσεων λαμβάνει χώρα σε 4 στάδια:

Στάδιο 1 (Πρόδρομη φάση): συνήθως συμβαίνει εντός των πρώτων 48 ωρών αλλά μπορεί να αναπτυχθεί μέχρι και 6 μέρες μετά την έκθεση.

Στάδιο 2 (Λανθάνουσα φάση): Βραχεία περίοδος που χαρακτηρίζεται από βελτίωση των συμπτωμάτων, καθώς το άτομο φαίνεται να έχει επανέλθει στη φυσιολογική του κατάσταση. Δυστυχώς αυτή η κατάσταση είναι παροδική, και μπορεί να διαρκέσει για μερικές μέρες μέχρι 1 μήνα.

Στάδιο 3 (Έκδηλος φάση της νόσου): Συμβαίνει την 3η έως την 5η εβδομάδα μετά την έκθεση. Χαρακτηρίζεται από έντονη ανοσοκαταστολή και είναι το πλέον δύσκολο στον χειρισμό του. Εάν το άτομο επιβιώσει αυτού του σταδίου, τότε η ανάρρωση είναι πολύ πιθανή. Συμπτώματα και σημεία που χαρακτηρίζουν αυτή την φάση είναι κοιλιακό άλγος, διάρροια, τριχόπτωση, αιμορραγία, και λοίμωξη.

Κατά την διάρκεια αυτού του σταδίου, διάφορα κλινικά σύνδρομα μπορεί να συνυπάρχουν, να επικαλύπτονται ή να συμβαίνουν σε ακολουθία:

· Νευροαγγειακό Σύνδρομο: Πυρετός, Υπόταση, Αταξία, Απάθεια, Λήθαργος, και Σπασμοί. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να εμφανισθούν σε όσους έχουν λάβει πάνω από 20 – 30 Gy ακτινοβολίας. Η πρόδρομη φάση χαρακτηρίζεται από αποπροσανατολισμό, σύγχυση, και απάθεια / κατάπτωση. Η κλινική εξέταση μπορεί να δείξει οίδημα οπτικής θηλής, αταξία, μειωμένα ή κατηργημένα εν τω βάθει τενόντια αντανακλαστικά και αντανακλαστικά κερατοειδούς.

· Δερματικό Σύνδρομο: οφείλεται σε θερμικά εγκαύματα ή εγκαύματα ακτινοβολίας και χαρακτηρίζεται από απώλεια της επιδερμίδας, τοπικό οίδημα, και υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη συνδρόμου διαμερισματικού χώρου.

· Γαστρεντερικό Σύνδρομο: οφείλεται στην δράση της ακτινοβολίας η οποία προκαλεί απώλεια των εντερικών κρυπτών του βλεννογόνου και διάσπαση του βλεννογονικού φραγμού. Αυτές οι βλάβες ευθύνονται για την εμφάνιση κοιλιακού άλγους, ανορεξίας, ναυτίας, εμέτου, διάρροιας, και αφυδάτωσης, ενώ προδιαθέτουν για ανάπτυξη επιμολύνσεων και σήψη.

· Αιμοποιητικό Σύνδρομο: Η λεμφοπενία είναι συχνή και συμβαίνει πριν από την έναρξη κυτταροπενιών άλλων σειρών. Συνήθως ακολουθεί παγκυτταροπενία με αιμορραγική διάθεση και σήψη. Μετά από ακτινοβόληση υπάρχει μια προβλέψιμη μείωση των λεμφοκυττάρων στο αίμα. Μια δυνητικά θανατηφόρος έκθεση χαρακτηρίζεται από πτώση κατά 50% του απολύτου αριθμού λεμφοκυττάρων εντός 24 ωρών από την έκθεση, ακολουθούμενη από περεταίρω δραματικότερη πτώση εντός 48ώρου. Η έναρξη των κυτταροπενιών διαφέρει ανάλογα με την δόση και την συχνότητα δόσης της ακτινοβολίας. Ο αριθμός των κοκκιοκυττάρων μπορεί να αυξηθεί προσωρινά πριν σημειώσει πτώση, σε άτομα που έχουν εκτεθεί σε ακτινοβολία μικρότερη από 5 Gy. Αυτή η παροδική αύξηση πριν από την πτώση των κοκκιοκυττάρων είναι γνωστή ως «αύξηση αποβολής» (abortive rise) και μπορεί να είναι ενδεικτική επιβίωσης από την έκθεση.

Στάδιο 4: ανάρρωση, που διαρκεί εβδομάδες έως μήνες μετά την έκθεση.

Διάγνωση
Εκτίμηση Δόσης και Πρόγνωση
Επειδή η ακτινοβολία είναι συνήθως μείξη διαφόρων σωματιδίων και επειδή τα μέρη του σώματος μπορεί να εκτεθούν σε διαφορετικά ποσά ακτινοβολίας, η δόση που τελικά λαμβάνεται είναι δύσκολο να εκτιμηθεί στον τόπο του συμβάντος. Ως εκ τούτου, είναι συνήθως η εμφάνιση του οξέος συνδρόμου ακτινοβόλησης που από μόνο του επιτρέπει την πρόγνωση.

Σε μια δόση κάτω από τα 3 Sv ένας αριθμός λεμφοκυττάρων >1200/mm3 στις 48 ώρες σημαίνει καλή πρόγνωση. Αν ο αριθμός λεμφοκυττάρων είναι <1200/mm3 τότε η έκθεση σε θανατηφόρο δόση ακτινοβολίας είναι πιθανή και απαιτούνται περισσότερο επιθετικά θεραπευτικά μέτρα.

Μια πτώση στον αριθμό των κοκκιοκυττάρων ή των αιμοπεταλίων συνηγορεί επίσης για σοβαρού βαθμού έκθεση.

Ασθενείς που έχουν εκτεθεί σε ακτινοβολία μικρότερη των 2 Sv θα επιβιώσουν με ελάχιστη ή και καθόλου φροντίδα.

Ασθενείς που έχουν εκτεθεί σε ακτινοβολία μεταξύ 2 – 5 Sv είναι πιθανό να επιβιώσουν με ιατρική φροντίδα.

Μια δόση ακτινοβολίας μεταξύ 5 – 20 Sv θεωρείται ως επιβιώσιμη έκθεση.

Μια δόση ακτινοβολίας πάνω από 20 Sv θεωρείται υπερθανατηφόρος, και ο ασθενής θα πεθάνει εντός 24 έως 48 ωρών λόγω αγγειακού – εγκεφαλικού συνδρόμου.

Στο πυρηνικό ατύχημα του Chernobyl, η θνητότητα ήταν 33% ανάμεσα σε όσους εκτέθηκαν σε ακτινοβολία της τάξεως των 4 – 6 Sv και 95% ανάμεσα σ’ αυτούς που εκτέθηκαν σε ακτινοβολία της τάξεως των 6 – 16 Sv.

Όταν αυτά εκφρασθούν σε μονάδες Gy:

· Έκθεση < 1 Gy: σχεδόν βέβαιη επιβίωση

· Έκθεση 1 – 2 Gy: 90% επιβίωση

· Έκθεση 2 – 3,5 Gy: πιθανή επιβίωση

· Έκθεση 3,5 – 5,5 Gy: 50% επιβίωση

· Έκθεση 5,5 – 10 Gy: πιθανός θάνατος

· Έκθεση > 10 Gy: βέβαιος θάνατος

Καρκινογένεση
Η συχνότητα εμφάνισης λευχαιμίας, καρκίνου μαστού, καρκίνου πνεύμονα, και καρκίνου θυρεοειδούς αυξάνει μετά από έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία. Η καρκινογένεση είναι μια προοπτική δράση της ακτινοβολίας και μπορεί να συμβεί με ή χωρίς ιστορικό οξέος συνδρόμου ακτινοβόλησης.

Αιτιολογία
Πηγές ακτινοβολίας:

Φυσική
1. Ραδόνιο (Οικιακή και Βιομηχανία εξορύξεων)

2. Κοσμική

3. Γήινη

4. Ενσωματωμένη (με την κατανάλωση τροφών)

Βιομηχανική
1. Διαγνωστική χρήση ακτίνων Χ

2. Πυρηνική Ιατρική

3. Καταναλωτικά προϊόντα

4. Εργασιακή (πυρηνική ενέργεια)

5. Όπλα

Θεραπεία
Απολύμανση
1. Διενεργείται στον τόπο της έκθεσης εκτός και υπάρχει συνεχιζόμενη εκπομπή ακτινοβολίας

2. Αφαιρούνται όλα τα ρούχα (και μεταχειρίζονται ως ραδιενεργά απόβλητα). Το προσωπικό διάσωσης πρέπει να εφαρμόζει αυστηρές προφυλάξεις μόνωσης που συμπεριλαμβάνουν την χρήση ολόσωμης φόρμας, μάσκας, καλύμματος κεφαλής, διπλών γαντιών και προστατευτικά καλύμματα υποδημάτων σε όλη την διάρκεια εξέτασης και φροντίδας μολυσμένων ασθενών.

3. Πλύσιμο ασθενών με σαπούνι και νερό. Μεταχείριση του χρησιμοποιημένου ύδατος ως ραδιενεργού αποβλήτου.

4. Χειρουργική πλύση κάθε ανοικτού τραύματος.

5. Απομάκρυνση του πληθυσμού ανάλογα με την περίπτωση σύμφωνα με τα πρωτόκολλα της κρατικής υπηρεσίας αντιμετώπισης κρίσεων.

Αντιμετώπιση του οξέος συνδρόμου ακτινοβόλησης
1. Εγκατάσταση ενδοφλέβιας οδού

2. Εξασφάλιση βατότητας αεροφόρων οδών, όπου απαιτείται

3. Αντιμετώπιση εγκαυμάτων

4. Εντοπισμός και αντιμετώπιση άλλων τραυμάτων

5. Χορήγηση αναλγητικής αγωγής

6. Χορήγηση αντιεμετικής αγωγής

7. Αντιμετώπιση αιμορραγίας – Μεταγγίσεις αίματος

8. Διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση σήψης. Η χορήγηση αντιβιοτικών μειώνει την θνητότητα. Σε μη ουδετεροπενικούς ασθενείς, η αντιβιοτική θεραπεία πρέπει να επιλέγεται βάσει της πιθανής εστίας λοίμωξης και των εμπλεκόμενων παθογόνων μικροβίων. Οι φθοριοκινολόνες είναι χρήσιμες για την χημειοπροφύλαξη ουδετεροπενικών ασθενών.

9. Χορήγηση μυελοδιεγερτικών κυτταρικών παραγόντων (colony-stimulating factors – CSFs). Σε κάθε ενήλικα με ολόσωμη έκθεση ή σημαντικού βαθμού μερική σωματική έκθεση σε ακτινοβολία δόσης > 3 Gy, πρέπει να ξεκινάει γρήγορα η χορήγηση τέτοιων παραγόντων (G-CSF: 5 mcg / kg βάρους σώματος / ημέρα). Η χορήγηση αυτών των παραγόντων μπορεί να σταματά όταν ο απόλυτος αριθμός των ουδετερόφιλων λευκών αιμοσφαιρίων φθάνει σε επίπεδα μεγαλύτερα των 1000 /mm3 μετά από την ανάκαμψη του ναδίρ της ουδετεροπενίας.

10. Εφαρμογή μεταμόσχευσης μυελού σε άτομα που υπέστησαν ακτινοβόληση σε δόση μεταξύ 7 και 10 Gy και τα οποία δεν έχουν άλλα σημαντικά εγκαύματα ή άλλες σημαντικές τοξικές οργανικές καταστάσεις και εφόσον βέβαια υπάρχει ο κατάλληλος δότης.

11. Παροχή συμβουλευτικής και υποστηρικτικής φροντίδας: το 75% των ατόμων που έχουν εκτεθεί σε ακτινοβολία από εκρήξεις πυρηνικών όπλων εμφανίζουν κάποιου βαθμού ψυχολογικών διαταραχών, όπως αϋπνία, δυσκολία συγκέντρωσης και κοινωνική απόσυρση.

ΣχόλιαΣυσκευές προσωπικής βιοδοσιμετρίας είναι απαραίτητες για την πρόβλεψη της κλινικής βαρύτητας, της θεραπείας, και της επιβιωσιμότητας των εκτεθειμένων στην ακτινοβολία ατόμων.
Τα τρία πιο χρήσιμα στοιχεία για τον υπολογισμό της δόσης έκθεσης είναι ο χρόνος που μεσολαβεί από την στιγμή της έκθεσης στην ακτινοβολία μέχρι την στιγμή εμφάνισης εμέτου, η κινητική της μείωσης του αριθμού των λεμφοκυττάρων, και η παρουσία δίκεντρων χρωματοσωμάτων.
Η παρακολούθηση του αριθμού των λεμφοκυττάρων απαιτεί την διενέργεια γενικής αίματος με προσδιορισμό του λευκοκυτταρικού τύπου αμέσως μετά την έκθεση, και τρεις φορές ημερησίως για τις επόμενες 3 μέρες. Στη συνέχεια δυο φορές ημερησίως για τις επόμενες 6 μέρες και τέλος μια φορά εβδομαδιαίως εφεξής μέχρι να προσδιορισθεί το ναδίρ της ουδετεροπενίας.
Ο έλεγχος των χρωματοσωμάτων γίνεται από πιστοποιημένο ειδικό εργαστήριο κυτταρογενετικής βιοδοσιμετρίας.

Βιβλιογραφικές πηγέςRella J: Radiation. In: Goldfrank LR, et al ed. Toxicologic emergencies, ed / 7. New York: McGraw-Hill; 2002.
Turai I, et al: Medical response to radiation incidents and radionuclear threats. BMJ 2004; 4:247.
Waselenko JK, et al: Medical management of the acute radiation syndrome. Ann Intern Med 2004; 140:1037.

20 Μαρ 2011

ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΓΙΑ ΕΚΘΕΣΗ ΣΕ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ

Συστάσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για Έκθεση σε Ακτινοβολία
Τα κύρια ραδιοϊσότοπα που ελευθερώνονται σε περίπτωση ατυχήματος σε εργοστάσιο πυρηνικής ενέργειας είναι το ραδιενεργό Καίσιο και το ραδιενεργό Ιώδιο. Μέλη του γενικού πληθυσμού μπορεί να εκτεθούν άμεσα σε αυτά τα ραδιοϊσότοπα μέσω μόλυνσης υπερκειμένων στρωμάτων αέρα ή μέσω μολυσμένων τροφών στερεών ή υγρών.

Εάν το ραδιενεργό ιώδιο εισπνευσθεί ή καταπωθεί, θα συγκεντρωθεί στον θυρεοειδή αδένα και θα αυξηθεί ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδή. Αυτός ο κίνδυνος μπορεί να μειωθεί με την λήψη δισκίων ιωδιούχου καλίου. Με αυτό τον τρόπο ο θυρεοειδής θα κορεσθεί από το ιωδιούχο κάλιο και δεν θα επιτραπεί η πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου από τον αδένα. Η λήψη των δισκίων αυτών λίγο πριν ή αμέσως μετά από την έκθεση, είναι ενέργεια που μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για εμφάνιση καρκίνου θυρεοειδούς μακροπρόθεσμα. Οι επίσημες αρχές κάθε κράτους είναι οι πλέον αρμόδιες για να συστήσουν το αν και πότε χρειάζεται η λήψη αυτών των δισκίων.

Εάν μια δόση ακτινοβολίας ξεπερνά ένα συγκεκριμένο όριο, τότε μπορεί να προκαλέσει ερύθημα δέρματος , τριχόπτωση, εγκαύματα από ακτινοβολία και οξύ σύνδρομο ακτινοβόλησης. Λόγω της επαγγελματικής τους ενασχόλησης, οι διασώστες και οι εργάτες του εργοστασίου πυρηνικής ενέργειας μπορεί να εκτεθούν σε υψηλότερες δόσεις ακτινοβολίας από τον γενικό πληθυσμό.

Η έκθεση στην ακτινοβολία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου. Μεταξύ των ατόμων που επιβίωσαν στην Ιαπωνία μετά την ρήψη των ατομικών βομβών από τις ΗΠΑ τον Αύγουστο του 1945, η συχνότητα εμφάνισης λευχαιμίας αυξήθηκε μέσα σε λίγα χρόνια μετά την έκθεση ενώ η συχνότητα εμφάνισης άλλων καρκίνων αυξήθηκε 10 και περισσότερα χρόνια μετά την έκθεση.

Ο κίνδυνος για εμφάνιση καρκίνου θυρεοειδούς μετά από έκθεση σε ακτινοβολία είναι μεγαλύτερος στα παιδιά και στους νεαρούς ενήλικες.

Μέτρα όπως της αποφυγής κατανάλωσης λαχανικών και γαλακτοκομικών προϊόντων που παράγονται σε κοντινή περιοχή από το πυρηνικό εργοστάσιο, μπορούν να μειώσουν το μέγεθος της έκθεσης.

Τα άτομα που πρόκειται να εισέλθουν σε εσωτερικούς χώρους σπιτιών ή καταφυγίων μετά από έκθεση σε ακτινοβολία, πρέπει να αφαιρέσουν τα ρούχα τους και τα υποδήματα τους στην είσοδο για να αποφευχθεί περαιτέρω μόλυνση της οικίας ή του καταφυγίου. Ο ρουχισμός και τα υποδήματα πρέπει να τοποθετηθούν σε μια πλαστική σακούλα, να σφραγισθούν ερμητικά και να τοποθετηθούν σε ένα σίγουρο μέρος μακριά από τους χώρους παραμονής, μακριά από παιδιά και κατοικίδια. Πρέπει να ειδοποιούνται οι αρμόδιες υπηρεσίες για την ύπαρξη αυτών των μολυσματικών αποβλήτων και να συλλέγονται κατάλληλα σύμφωνα με τις οδηγίες που θα δώσουν οι αρμόδιες αρχές.

Μετά την αφαίρεση του ρουχισμού πρέπει να γίνεται λουτρό με καταιονισμό χλιαρού νερού και σαπούνισμα.

Εάν υπάρχει η προτροπή από τις αρμόδιες αρχές για παραμονή εντός των οικιών, τότε πρέπει να επιλέγονται χώροι που δεν έχουν παράθυρα ή μπαλκονόπορτες και να μην τίθενται σε λειτουργία τα συστήματα Ψύξης /Θέρμανσης (Air-conditioning).

Σε περίπτωση πυρηνικού ατυχήματος είναι πιθανόν τα τρόφιμα να μολυνθούν από ραδιενεργά υλικά. Οι επιφάνειες των τροφίμων όπως των φρούτων και των λαχανικών ή των ζωοτροφών μπορεί να μολυνθούν λόγω εναπόθεσης ραδιενεργών υλικών που πέφτουν πάνω τους από τον αέρα ή με την βροχή.

Με το πέρασμα του χρόνου, ραδιενέργεια συσσωρεύεται και εντός των τροφών, καθώς ραδιοϊσότοπα μεταφέρονται μέσω του εδάφους στα σπαρτά και μετά στα ζώα, ή μέσω των ποταμών, των λιμνών και της θάλασσας στα ψάρια και στα οστρακοειδή.

Η ραδιενέργεια δεν μπορεί να μολύνει τροφές που είναι συσκευασμένες όπως για παράδειγμα κονσέρβες ή άλλες πλαστικοποιημένες συσκευασίες περιτυλίγματος, αρκεί οι συσκευασίες των τροφών να είναι άθικτες και αεροστεγώς κλεισμένες.

Στις πρώιμες φάσεις ενός πυρηνικού ατυχήματος και αν καθορισθεί από τις αρμόδιες αρχές ότι είναι ασφαλές, λαχανικά και σπαρτά (σανός, χορτονομή, ζωοτροφές), μπορεί να προστατευθούν αν καλυφθούν με πλαστικά περιτυλίγματα ή μουσαμάδες.

Τα κοπάδια των ζώων στις κτηνοτροφικές μονάδες μεταφέρονται από τους ανοικτούς βοσκοτόπους μέσα σε στάβλους ή σε σκεπαστούς χώρους και υπόστεγα.

Γίνεται συγκομιδή των ώριμων σπαρτών και τοποθετούνται σε υπόστεγα ή σε κλειστούς χώρους.

Αποφεύγεται η κατανάλωση γάλακτος και λαχανικών που παράγονται τοπικά, η σφαγή ζώων, το ψάρεμα, το κυνήγι ή η συγκομιδή μανιταριών ή άλλων χόρτων από το ύπαιθρο.

17 Μαρ 2011

Χρήση Αντλίας Αναρρόφησης

ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΛΙΑΣ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ

Η αναρρόφηση είναι η διαδικασία της απομάκρυνσης εκκρίσεων αίματος εμεσμάτων και άλλων ξένων σωμάτων από τις αναπνευστικές οδούς με την χρήση ειδικού εξοπλισμού που περιλαμβάνει :
).
Α] Αντλία αναρρόφησης
Β] Πλαστικούς σωλήνες και ρύγχοι αναρρόφησης

Η αντλία αναρρόφησης λειτουργεί με ρεύμα και με μπαταρία και δημιουργεί αρνητική πίεση τουλάχιστον 300 χιλιοστών στήλης Υδραργύρου (300
Σε ειδική υποδοχή του πλαστικού θαλάμου συλλογής των εκκρίσεων συνδέεται πλαστικός σωλήνας που καταλήγει σε ρύγχος εύκαμπτο ή άκαμπτο ανάλογα με το είδος και την ποσότητα των εκκρίσεων που χρειάζεται να αναρροφηθούν.
Στο σημείο σύνδεσης του πλαστικού σωλήνα με το ρύγχος υπάρχει ειδικά διαμορφωμένη οπή που πρέπει να κλείνεται με το δάκτυλο του διασώστη κάθε φορά που επιχειρεί αναρρόφηση.

Βήματα για την εφαρμογή αναρρόφησης

1.Τίθεται σε λειτουργία η αντλία αναρρόφησης

2.Επιλέγεται το είδος του πλαστικού ρύγχους (εύκαμπτο ή άκαμπτο) και συνδέεται με την άκρη του πλαστικού σωλήνα που είναι ήδη συνδεδεμένος με τον θάλαμο συλλογής των εκκρίσεων της αντλίας αναρρόφησης.

3.Εκτίμηση του σημείου μέχρι του οποίου μπορεί να εισαχθεί το ρύγχος της αναρρόφησης μέσα στο στόμα του θύματος, τοποθετώντας την άκρη του ρύγχους στη γωνία της κάτω γνάθου και πιάνοντας το ρύγχος στο σημείο που αυτό συναντά τα χείλη του στόματος του θύματος.

4.Εισαγωγή του ρύγχους μέσα στη στοματική κοιλότητα μέχρι του προκαθορισμένου σημείου που έχει προσδιορισθεί από το προηγούμενο βήμα

5.Μετά την είσοδο του ρύγχους στη στοματική κοιλότητα κλείνεται η οπή στο σημείο σύνδεσης του ρύγχους με τον πλαστικό σωλήνα με το δάκτυλο του διασώστη και με συνεχείς κινήσεις αποσύρουμε το ρύγχος σιγά-σιγά προς τα έξω. Όλη η διαδικασία της αναρρόφησης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 10 δευτερόλεπτα χρόνος που μπορεί να εκτιμηθεί μετρώντας μέχρι το 10 με ρυθμό και 1 και 2 και 3 και ... και 10.

Σημείωση : Μερικές συσκευές είναι διαβαθμισμένες σε kPa αντί για mmHg. Υπάρχει αντιστοίχιση της διαβάθμισης σύμφωνα με την ακόλουθη σχέση : 1 kPa = 7,4 mm Hg

14 Μαρ 2011

Υποστήριξη της Αναπνοής στο ALS

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΤΟ Advanced Life Support

Απαραίτητος Εξοπλισμός για την υποστήριξη της αναπνοής

1. Αντλία αναρρόφησης με άκαμπτο και εύκαμπτο καθετήρα αναρρόφησης

2. Παροχή Οξυγόνου με ροόμετρο και υγραντήρα

3. Στοματοφαρυγγικοί αεραγωγοί τύπου Guedel - Ρινοφαρυγγικοί αεραγωγοί

4. Ρινικοί καθετήρες (Nasal prongs) για χορήγηση Οξυγόνου

5. Μάσκα προσώπου (Face Mask) για χορήγηση Οξυγόνου

6. Μάσκα Venturi

7. Αυτοδιατεινόμενος ασκός (Ambu bag)

8. Αυτοδιατεινόμενος ασκός με αποθεματικό ασκό μη επανεισπνοής (Ambu bag non-rebreathing type)

9. Λαρυγγοσκόπιο - Λάμες κυρτές και ευθείες - Μπαταρίες - Λυχνίες

10. Ενδοτραχειακοί σωλήνες - σύριγγες 10 ml - ιμάντας σταθεροποίησης τραχειοσωλήνα - Gel Xylocaine

11. Σωλήνες προέκτασης παροχής Οξυγόνου - Ενδοφλέβιοι Καθετήρες 14 G για διατραχειακό αερισμό (Transtracheal Catheter Ventilation - Intermittent jet ventilation)

Στοματοφαρυγγικοί αεραγωγοί τύπου Guedel
Είναι κυρτοί πλαστικοί σωλήνες, με ελαστικό επικάλυμμα και ενίσχυση στη στοματική άκρη με επίπεδο σχήμα (φλάντζα), για να εφαρμόζουν καλά ανάμεσα στη γλώσσα και τη σκληρή υπερώα.

Μια αδρή εκτίμηση του μεγέθους του αεραγωγού που θα εφαρμοσθεί μπορεί να γίνει υπολογίζοντας το μήκος του αεραγωγού από την απόσταση μεταξύ της γωνίας του στόματος του αρρώστου μέχρι την γωνία της γνάθου.

Τα συνηθέστερα μεγέθη είναι#2 για μικρόσωμους, #3 για μέτριους και#4 για μεγαλόσωμους ενήλικες αντίστοιχα.

Η διαδικασία εφαρμογής είναι η ακόλουθη :

- Μετά το άνοιγμα της στοματικής κοιλότητας του αρρώστου επιβεβαιώνεται ότι δεν υπάρχει μέσα υλικό που μπορεί να μετατοπισθεί προς το λάρυγγα.

Τα ξένα σώματα στο στόμα πρέπει να απομακρύνονται καθώς και οι σπασμένες ή μετατοπισμένες οδοντοστοιχίες. Οδοντοστοιχίες που εφαρμόζουν καλά, είναι προτιμότερο να μένουν στη θέση τους γιατί βοηθούν στη διατήρηση ανοικτού του αεραγωγού και τη διευκόλυνση του αερισμού του.

- Εισάγεται ο αεραγωγός μέσα στη στοματική κοιλότητα με ανεστραμμένη θέση (ανάποδα) και στρέφεται κατά 180 μοίρες καθώς περνά κάτω από την υπερώα μέσα στο στοματοφάρυγγα.

Εμετός ή λαρυγγόσπασμος μπορεί να προκληθούν εάν διατηρούνται τα γλωσσοφαρυγγικά και λαρυγγικά αντανακλαστικά. Επομένως η εφαρμογή τους θα πρέπει να επιχειρείται μόνο στους αρρώστους που βρίσκονται σε κωματώδη κατάσταση.

Μετά την εισαγωγή του αεραγωγού ελέγχεται η βατότητα και ο αερισμός με την τεχνική: "άκουσε, νοιώσε, κοίταξε" την αναπνοή, διατηρώντας σωστή θέση της κεφαλής και του τραχήλου με τον χειρισμό "υπερέκταση κεφαλής - ανύψωση της κάτω γνάθου".

Ρινοφαρυγγικοί αεραγωγοί
Είναι κατασκευασμένοι από εύκαμπτο πλαστικό υλικό. Η μια τους άκρη είναι λοξή και η άλλη καταλήγει σε καλυμμένο με ελαστική ύλη άκρο (φλάντζα).

Γίνονται καλύτερα ανεκτοί από τους στοματοφαρυγγικούς αεραγωγούς και μπορεί να αποβούν σωτήριοι για τη ζωή αρρώστων με συνεσπασμένες σιαγόνες (επιληπτικοί), τριγμό ή τραυματισμούς γνάθου.

Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε αρρώστους με υποψία κατάγματος βάσης του κρανίου.

Οι σωλήνες αυτοί είναι αριθμημένοι σε mm, ανάλογα με την εσωτερική τους διάμετρο. Τα μεγέθη που χρησιμοποιούνται στους ενήλικες είναι 6-8 mm (περίπου το ίδιο μέγεθος με το μικρό δάκτυλο του αρρώστου).

Μια αδρή εκτίμηση του σωστού μεγέθους του αεραγωγού που θα εφαρμοσθεί γίνεται
υπολογίζοντας το μήκος του αεραγωγού με το ένα άκρο (φλάντζα) στα ρουθούνια του ασθενούς και το ρύγχος στην άκρη του πτερυγίου του αυτιού.

Η εισαγωγή τους μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία από τη μύτη ή το ρινοφάρυγγα και εάν ο σωλήνας είναι πολύ μακρύς, μπορεί να προκαλέσει λαρυγγόσπασμο ή ακόμη και εμετό.

Η διαδικασία εφαρμογής τους είναι η ακόλουθη:

- Ελέγχεται η βατότητα του δεξιού ρουθουνιού.

- Η εφαρμογή λιπαντικού (Xylocaine Gel) διευκολύνει την προώθησή του.

- Ο αεραγωγός εισάγεται με τη λοξή άκρη μπροστά, κάθετα κατά μήκος του εδάφους της μύτης με περιστροφική κίνηση.

- Εάν υπάρξει εμπόδιο στην προώθησή του, ο αεραγωγός αφαιρείται και η διαδικασία επαναλαμβάνεται από το αριστερό ρουθούνι.

Όταν ο ρινοφαρυγγικός αεραγωγός τοποθετηθεί σωστά στη θέση του, το ρύγχος του βρίσκεται στον υποφάρυγγα και το ελαστικό επικάλυμμα (φλάντζα) στην είσοδο των ρουθουνιών.

Τέλος ελέγχεται η βατότητα του αεραγωγού και η επάρκεια του αερισμού.



Τεχνητός Αερισμός
1. Αερισμός στόμα με μάσκα (Mouth to Mask Ventilation - Expired Air Ventilation): παρέχει συγκέντρωση εισπνεομένου Ο2 16% (FiO2 =16%-17%)

2. Αερισμός στόμα με μάσκα με εμπλουτισμό παροχής Οξυγόνου (Mouth to Mask Ventilation - Oxygen flow enriched Expired Air Ventilation): Oxygen flow rate of 10 L/min: FiO2=50%

3. Αερισμός με μάσκα με εμπλουτισμό παροχής Οξυγόνου και με αποθεματικό ασκό (Face mask with Oxygen Reservoir):

· Τύπος μερικής επανεισπνοής (Partial rebreather type):Oxygen flow rate of 10 L/min:FiO2=60%

· Τύπος μη επανεισπνοής (Non-rebreather type):Oxygen flow rate of 12 L/min:FiO2=90%.

4. Αερισμός με μάσκα Venturi (Venturi Mask Ventilation):

· Oxygen flow rate of 2 L/min:FiO2=24% (Γαλάζιο)

· Oxygen flow rate of 4 L/min:FiO2=28% (Άσπρο)

· Oxygen flow rate of 6 L/min:FiO2=31% (Πορτοκαλί)

· Oxygen flow rate of 8 L/min:FiO2=35% (Κίτρινο)

· Oxygen flow rate of 10 L/min:FiO2=40% (Κόκκινο)

· Oxygen flow rate of 15 L/min:FiO2=60% (Πράσινο)

5. Αερισμός με αυτοδιατεινόμενο ασκό (Ambu-bag ventilation)
· Χωρίς παροχή Οξυγόνου FiO2=21%

· Με παροχή Οξυγόνου
Oxygen flow rate of 10 L/min:FiO2=50%

· Με παροχή Οξυγόνου και αποθεματικό ασκό Oxygen flow rate of 12-15 L/min:FiO2=90%-100%

Ο Σωστός Τρόπος Αναγγελίας Θανάτου Ασθενούς

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΕΙΔΗΣΗΣ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΕ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΛΗ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ
Θυμήσου ότι από την στιγμή που διακόπτεται η προσπάθεια καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης ενός ασθενούς μπορεί να τελειώνει η παροχή φροντίδας σ' αυτό τον άρρωστο, αλλά την ίδια στιγμή ξεκινάει το καθήκον παροχής φροντίδας σε ομάδα άλλων "ασθενών" - των συγγενών του θύματος.

Τηλεφώνησε στην οικογένεια του ασθενούς ή στο πλησιέστερο συγγενικό του πρόσωπο εάν δεν έχουν ήδη έρθει στο Νοσοκομείο.

Πες τους ότι ο άνθρωπός τους εισήχθη στο ΤΕΠ και ότι η κατάστασή του είναι πολύ κρίσιμη. Γενικά αποφεύγεται η αναγγελία του θλιβερού γεγονότος του θανάτου του ασθενούς από το τηλέφωνο.
Είναι προτιμότερο τα άσχημα νέα να λέγονται στους συγγενείς πρόσωπο με πρόσωπο.

Πληροφορήσου όσο το δυνατόν περισσότερο για τις συνθήκες γύρω από τον θάνατο του ασθενούς και βεβαιώσου για την σειρά των γεγονότων και των ενεργειών που έλαβαν χώρα στο ΤΕΠ.

Ζήτησε από κάποιο υπάλληλο ή από την Κοινωνική Λειτουργό να οδηγήσει τους συγγενείς σε ένα ξεχωριστό, κατάλληλα διαμορφωμένο χώρο
Μπες μέσα σ' αυτό τον χώρο, συστήσου στους συγγενείς και κάθισε κοντά τους.
Μίλησε στο πλησιέστερο σε βαθμό συγγένειας άτομο.

Σύντομα αναφέρσου στα γεγονότα και στις συνθήκες που οδήγησαν το αγαπημένο τους πρόσωπο στον θάνατο.

Απέφυγε να χρησιμοποιείς ευφημισμούς όπως
"δεν είναι πια μαζί μας" ή "μας άφησε", αντίθετα χρησιμοποίησε τις λέξεις "πέθανε", "είναι νεκρός".

Δώσε τον χρόνο στους συγγενείς να συνειδητοποιήσουν το γεγονός κοιτάζοντάς τους στα μάτια.

Εξέφρασε την λύπη σου χρησιμοποιώντας την έκφραση "Παρακαλώ δεχθείτε τα ειλικρινή μου συλλυπητήρια" αποφεύγοντας βιαστικές εκφράσεις όπως π.χ. "Λυπάμαι".

Δώσε την ευκαιρία στους συγγενείς του αποθανόντος να ρωτήσουν για διευκρινίσεις και να συζητήσουν μαζί σου.

Αν χρειάζεται επανέλαβε τη σειρά με την οποία εκτυλίχτηκαν τα γεγονότα γύρω από το δυσάρεστο συμβάν για να γίνουν πλήρως κατανοητά από τους συγγενείς.

Επέτρεψε στους συγγενείς να δουν το αγαπημένο τους πρόσωπο ενημερώνοντάς τους για την ύπαρξη τεχνικού ιατρικού εξοπλισμού που πιθανόν να είναι ακόμη συνδεδεμένος με τον αποθανόντα, ή για ύπαρξη ανοικτών τραυμάτων που μπορεί να προκαλέσουν shock στους συγγενείς.

Να είσαι από πριν ενημερωμένος για την διαδικασία που ακολουθείται στο Νοσοκομείο που εργάζεσαι για την ανάγκη διενέργειας νεκροψίας, την υπογραφή του πιστοποιητικού θανάτου κλπ, για να διευκολύνεις τους συγγενείς και να δώσεις απαντήσεις στα ερωτήματά τους σχετικά με το "τι γίνεται μετά ;"

Δώσε πληροφορίες σχετικά με την δυνατότητα που έχουν οι συγγενείς να υποστηριχθούν ψυχολογικά από τους Κοινωνικούς Λειτουργούς ή τον Ιερέα του Νοσοκομείου εάν δεν παρευρίσκονται ήδη κοντά τους και αν φυσικά οι συγγενείς το επιθυμούν.

Ενημέρωσε τους συγγενείς ότι, εσύ ή ο οικογενειακός τους ιατρός θα είσαστε διαθέσιμοι αν σας χρειασθούν τις επόμενες δύσκολες μέρες, πληροφορώντας τον οικογενειακό ιατρό τους για το θλιβερό συμβάν του θανάτου του αγαπημένου τους προσώπου.

Οι 10 Εντολές στο Advanced Life Support

ΟΙ ΔΕΚΑ ΕΝΤΟΛΕΣ ΤΗΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ


1. Μάθε καλή τεχνική εκτέλεσης βασικής καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης

2. Να έχεις σαν ύψιστη προτεραιότητα την σωστή πρωτογενή κλινική εκτίμηση ακολουθώντας την σειρά: Αεραγωγός-Αναπνοή-Κυκλοφορία-Απινίδωση

3. Να έχεις σαν αμέσως επόμενη ύψιστη προτεραιότητα την σωστή δευτερογενή κλινική εκτίμηση δίνοντας προσοχή στα παρακάτω σημεία και με την ακόλουθη σειρά: Διασωλήνωση τραχείας-Αποτελεσματικός Αερισμός-Εξασφάλιση ενδοφλέβιας οδού και σωστής χορήγησης φαρμάκων-Διαφορική Διάγνωση



4. Να έχεις καλή γνώση και εξοικείωση με την συσκευή του απινιδωτή κάνοντας συχνούς ελέγχους για την ετοιμότητα χρήσης του - Μην δεις τον απινιδωτή για πρώτη φορά στην ζωή σου την ώρα που πρέπει να τον χρησιμοποιήσεις.


5. Ψάχνε συνέχεια για καταστάσεις που επιδέχονται επανόρθωση και αντιμετώπισέ τες άμεσα σκεπτόμενος συνέχεια τι άλλο μπορεί να σου διαφεύγει.

6. Μάθε τις ενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και αντενδείξεις καθώς και τον σωστό τρόπο χορήγησης των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην εξειδικευμένη καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση

7. Να είσαι καλός αρχηγός της ομάδας - Να είσαι καλό μέλος της ομάδας

8. Να ξέρεις και να προετοιμάζεσαι για όλες τις φάσεις της αντιμετώπισης της καρδιακής ανακοπής συμμετέχοντας στην εκπαίδευση, στην στελέχωση της ομάδας και στην οργάνωση ασκήσεων ετοιμότητας για την αντιμετώπιση επειγόντων καταστάσεων

9. Να διαβλέπεις εκ των προτέρων πιθανότητα εκδήλωσης καρδιακής ανακοπής όταν ο ασθενής είναι ακόμη σε μη κρίσιμη κατάσταση και να καθορίζεις την κατάσταση ένδειξης ή αντένδειξης εφαρμογής ΚΑΑ ("Code Status" - "DNR Status" i.e. Do Not Resuscitate Status) από κοινού με τον ασθενή ή τους οικείους του και τον θεράποντα ιατρό

10. Mάθε και εξασκήσου στις πιο δύσκολες επιδεξιότητες για εκτέλεση ανάνηψης:

"Πότε να μην εφαρμόζεις ΚΑΑ",

"Πότε να σταματάς την ΚΑΑ",

"Πως να ενημερώνεις τους συγγενείς για τον θάνατο του αγαπημένου τους προσώπου"

"Πως να επικοινωνείς και να συνεννοείσαι με τους συναδέλφους σου"

Η Σωστή Τεχνική Απινίδωσης

Απινίδωση

Η απινίδωση με την μορφή της ηλεκτρικής εκκένωσης δεν είναι τίποτε άλλο από δίοδο μεγάλου αριθμού ηλεκτρονίων δια μέσου της καρδιάς σε ελάχιστο χρόνο.

Η ροή των ηλεκτρονίων ονομάζεται ρεύμα και μετριέται σε amperes.

Η διαφορά δυναμικού που δημιουργεί το ρεύμα ονομάζεται ηλεκτρικό δυναμικό και μετριέται σε volts.

Η παρεμπόδιση της ροής των ηλεκτρονίων δια μέσου των ιστών ονομάζεται αντίσταση και μετριέται σε ohms.

To γινόμενο του ηλεκτρικού δυναμικού (volts) επί το ρεύμα (amperes) ισοδυναμεί με δύναμη (Ισχύ) και μετριέται σε Watts.

Το γινόμενο της ισχύος ( Watts) επί τον χρόνο (sec) αντιπροσωπεύει ενέργεια και μετριέται σε Joules.

Οι αριθμητικές ενδείξεις του επιλογέα ενέργειας του απινιδωτού αντιστοιχούν σε Joules.

Διαθωρακική αντίσταση
Σε δεδομένη διαφορά δυναμικού το τελικό ποσό ρεύματος που θα διαπεράσει τους ιστούς για να φθάσει στην καρδιά, εξαρτάται από την αντίσταση των ιστών στην δίοδο του ρεύματος που συνολικά αποκαλείται διαθωρακική αντίσταση.

Παράγοντες που επηρεάζουν την διαθωρακική αντίσταση
Αρκετοί παράγοντες καθορίζουν την διαθωρακική αντίσταση οι κυριότεροι από τους οποίους είναι:

1. Μέγεθος επιλεγμένης ενέργειας

2. Μέγεθος ηλεκτροδίων

3. Παρεμβολή αγώγιμου υλικού μεταξύ ηλεκτροδίων και δέρματος

4. Αριθμός προηγηθεισών ηλεκτρικών εκκενώσεων και παρεμβαλλόμενα μεσοδιαστήματα

5. Φάση αναπνοής

6. Απόσταση μεταξύ των ηλεκτροδίων (Μέγεθος Θώρακα)

7. Πίεση επαφής μεταξύ ηλεκτροδίων και θώρακος

Σημείωση : Δεν πρέπει να αναμένεται εκτίναξη του σώματος του ασθενούς σε κάθε ηλεκτρική εκκένωση απινίδωσης. Απουσία αυτής της εκτίναξης δεν πρέπει να ερμηνεύεται ως βλάβη ή ανεπάρκεια του απινιδωτή. Η αντίδραση των σκελετικών μυών στο ηλεκτρικό ερέθισμα επηρεάζεται από την καταστολή, την χορήγηση αναισθησίας, την ενδεχόμενη υπέρβαση δοσολογίας φαρμάκων, την μυϊκή μάζα του ασθενούς, την θερμοκρασία του σώματος και την χρονική διάρκεια της ανακοπής.

Μείωση της διαθωρακικής αντίστασης
Επιτυγχάνεται με την :

1. Παρεμβολή ειδικής αγώγιμης ουσίας (defibrillation electrode gel or paste) μεταξύ των ηλεκτροδίων και δέρματος στα σημεία τοποθέτησης των πελμάτων των ηλεκτροδίων (defibrillation paddles)

2. Εφαρμογή των ηλεκτροδίων με πίεση πάνω στον θώρακα την στιγμή της απινίδωσης

3. Εφαρμογή της απινίδωσης στην φάση της εκπνοής όταν οι πνεύμονες δεν είναι διατεταμένοι

Μέγεθος πελμάτων των ηλεκτροδίων
Για ενήλικες κατάλληλα πέλματα ηλεκτροδίων θεωρούνται όσα έχουν διάμετρο 10-12 εκατοστά.

Σε βρέφη και παιδιά απαιτούνται μικρότερης διαμέτρου πέλματα ηλεκτροδίων.

Πρόσφατες μελέτες όμως καταδεικνύουν αύξηση διαθωρακικής αντίστασης με την χρήση "παιδιατρικών" ηλεκτροδίων.

Για τον λόγο αυτό συνιστάται η χρήση πελμάτων ηλεκτροδίων ενηλίκου ακόμη και σε παιδιατρικά περιστατικά με την προϋπόθεση τα πέλματα να έχουν τέλεια εφαρμογή στο θωρακικό τοίχωμα του θύματος.

Έχει βρεθεί ότι αυτό ισχύει σε παιδιά με βάρος σώματος > 10 kg δηλαδή από ηλικία 1 έτους και πάνω.

Τοποθέτηση των ηλεκτροδίων
· Προσθιο-κορυφαία ή στερνική τοποθέτηση (anterior-apex or sternal)
To πρόσθιο ηλεκτρόδιο (ένδειξη sternal) τοποθετείται δεξιά από το άνω τμήμα του στέρνου κάτω από την κλείδα ενώ το άλλο ηλεκτρόδιο (ένδειξη apex) ισοϋψώς με το 5ο μεσοπλεύριο διάστημα αριστερά από την θηλή του μαστού στην μέση μασχαλιαία γραμμή.

· Προσθιο-οπίσθια τοποθέτηση (anterior - posterior)
To πρόσθιο ηλεκτρόδιο (ένδειξη sternal) πάνω στην αριστερή προκάρδια χώρα και το άλλο ηλεκτρόδιο (ένδειξη apex) πίσω στην πλάτη ακριβώς κάτω από την γωνία της αριστερής ωμοπλάτης.


Η ΤΕΧΝΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΠΙΝΙΔΩΣΗΣ

Ο χειριστής του απινιδωτού ακολουθεί με αυστηρότητα τα εξής βήματα :

· Εξασφάλιση ασφαλούς περιβάλλοντος μακριά από βρεγμένο πάτωμα ή μεταλλική επιφάνεια και για το θύμα και για τον ανανήπτη

· Κλινική διαπίστωση καρδιακής ανακοπής ή κατάστασης που απαιτεί απινίδωση ή καρδιοανάταξη

· Εξακρίβωση καταγραφής στο καρδιοσκόπιο

· Εφαρμογή αγώγιμου υλικού (γέλης ή αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων) στο θώρακα του θύματος και απομάκρυνση διαδερμικών συστημάτων χορήγησης νιτρωδών ή άλλων φαρμάκων

· Επιλογή κατάλληλου ποσού ηλεκτρικής ενέργειας

· Φόρτιση του απινιδωτή με τα ηλεκτρόδια στο θώρακα του θύματος ή στις θήκες τους πάνω στον απινιδωτή

· Ενημέρωση - Ειδοποίηση για την εφαρμογή απινίδωσης με ταυτόχρονο έλεγχο πιθανής άμεσης επαφής παρευρισκομένων με το θύμα ή έμμεσης επαφής μέσω του ασκού του αερισμού ή μέσω συσκευών ενδοφλέβιας έγχυσης διαλυμάτων.

· Επανέλεγχος του καρδιοσκοπίου και Απινίδωση με εφαρμογή σταθερής πίεσης των ηλεκτροδίων πάνω στο θώρακα του θύματος με ταυτόχρονη πίεση των κομβίων εκφόρτισης του απινιδωτή.

Με τα ηλεκτρόδια στο θώρακα του θύματος μετά την εκφόρτιση ζητείται από παρευρισκόμενο η ψηλάφηση του καρωτιδικού σφυγμού ενώ ταυτόχρονα ο χειριστής του απινιδωτή εξακριβώνει την μορφή της καταγραφής στο Καρδιοσκόπιο. (Εάν ο χειριστής του απινιδωτή είναι μόνος του τοποθετεί τα ηλεκτρόδια στη θέση τους και ψηλαφά μόνος του τον καρωτιδικό σφυγμό).
Σημείωση: Σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες δεν ελέγχεται πλέον ο σφυγμός μετά από κάθε απινίδωση παρά μόνο αν υπάρξουν αλλαγή στην απεικόνιση του καταγραφόμενου ρυθμού στο καρδιοσκόπιο ή σημεία ζωής.

ΗΚΓραφικό Monitoring

ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΡΑΔΙΟΠΑΛΜΟΓΡΑΦΟΙ (ECG MONITORING SYSTEMS)
Πρόκειται για συσκευές συνεχούς παρακολούθησης της καρδιακής λειτουργίας.

Υπάρχουν διάφοροι τύποι τέτοιων συσκευών σαν ανεξάρτητες συσκευές παρακολούθησης και άλλων παραμέτρων ζωτικών λειτουργιών (Συχνότητα αναπνοής - Κορεσμός Οξυαιμοσφαιρίνης κλπ) ή σαν ενσωματωμένα καρδιοσκόπια στους απινιδωτές.

Ανεξάρτητα από τον τύπο της συσκευής υπάρχουν ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά τα κυριώτερα από τα οποία είναι:

1. Οθόνη όπου με την μορφή κυματογραμμής απεικονίζεται το ΗΚΓ.

2. Καταγραφικό Σύστημα για την αποτύπωση του ΗΚΓ σε χαρτί.

3. Μετρητής Καρδιακής Συχνότητας για αναγνώριση των συμπλεγμάτων QRS με οπτικό και ακουστικό σήμα που συμπίπτει με την καρδιακή συχνότητα.

4. Σύστημα Συνεγερμού με αυτόματη ενεργοποίηση ηχητικού σήματος και καταγραφής του ΗΚΓ αν η καρδιακή συχνότητα παρεκκλίνει από συγκεκριμένα προκαθορισμένα όρια.

5. Ηλεκτρόδια σύνδεσης με τον ασθενή τα οποία τοποθετούνται σε συγκεκριμένες θέσεις στο στήθος του ασθενούς για την λήψη του σήματος.


Συμβατικές θέσεις τοποθέτησης των ηλεκτροδίων σύνδεσης του καρδιοσκοπίου που χρησιμοποιούνται σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και σε Τμήματα Επείγουσας Ιατρικής
Πρέπει να επιλέγονται καταγραφές που δείχνουν το πιο ευδιάκριτο έπαρμα Ρ (εφ'όσον υπάρχει οργανωμένη κολπική δραστηριότητα) και QRS σύμπλεγμα επαρκούς εύρους ώστε να ανιχνεύεται εύκολα από τον ψηφιακό μετρητή συχνότητας.

Συνήθως πιο κατάλληλη είναι η απαγωγή ΙΙ.

Χρησιμοποιούνται 3 ηλεκτρόδια τα οποία έχουν και διαφορετικό χρώμα για εύκολη αναγνώριση.

Το αρνητικό ηλεκτρόδιο είναι συνήθως άσπρο, το θετικό είναι κόκκινο και το ηλεκτρόδιο γείωσης είναι μαύρο, πράσινο ή καφέ.

Για την λήψη της απαγωγής ΙΙ το αρνητικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται κάτω από την δεξιά κλείδα, το θετικό κάτω από τον αριστερό μείζονα θωρακικό μυ (κατώτερο όριο θώρακα) και το ηλεκτρόδιο γείωσης κάτω από τον δεξιό μείζονα θωρακικό μυ (κατώτερο όριο θώρακα).

Μνημονοτεχνικός κανόνας για εύκολη υπενθύμιση της σωστής θέσης των ηλεκτροδίων για την λήψη της απαγωγής ΙΙ: " white - to - right, red - to - ribs, and black left over".
Κατά την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων δίδεται προσοχή στα ακόλουθα σημεία:

1. Η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων να γίνεται με τέτοιο τρόπο ώστε να εξασφαλίζεται ελεύθερη προκάρδια χώρα για άμεση εφαρμογή απινίδωσης και θωρακικών συμπιέσεων.

2. Για την αποφυγή παρεμβολών στην λήψη του ηλεκτρικού σήματος συνιστάται:

Καθαρισμός των θέσεων τοποθέτησης των ηλεκτροδίων με ξυραφάκι για την απομάκρυνση τριχών και στη συνέχεια καθαρισμός του δέρματος με αλκοολούχο διάλυμα για την απομάκρυνση του σμήγματος ή τοποθέτηση ειδικών αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων (electrode patch).

Tοποθέτηση των ηλεκτροδίων πάνω από οστούν αντί πάνω από μυ, για λήψη καλύτερου σήματος

Εξασφάλιση άνετου και ζεστού περιβάλλοντος για αποφυγή ακούσιων κινήσεων θύματος που έχει ακόμη τις αισθήσεις του.

Σημείωση : Λήψη καταγραφής στο καρδιοσκόπιο μπορεί να γίνει και με τα ηλεκτρόδια του απινιδωτή σε κρίσιμες καταστάσεις για να μην χάνεται χρόνος.

Βασικό αξίωμα στην διαδικασία του Monitoring
Πάντοτε τα ευρήματα καταγραφής στο καρδιοσκόπιο πρέπει να συσχετίζονται με την κλινική εικόνα και κατάσταση του αρρώστου.

"Treat the Patient, Not the Monitor"


Μεθοδολογία ταχείας ερμηνείας καταγραφικών δεδομένων στο Καρδιοσκόπιο
Βασίζεται στην απάντηση μερικών απλών ερωτήσεων και εφαρμόζεται σε επείγουσες καταστάσεις όπως π.χ. σε καρδιακή ανακοπή.

· Καταγράφεται QRS σύμπλεγμα;
· Ποια είναι η κοιλιακή συχνότητα;

· Είναι το QRS φυσιολογικού εύρους ή επιμηκυσμένο;

· Υπάρχει ρυθμικότητα των συμπλεγμάτων QRS;
· Καταγράφεται κύμα Ρ;

· Ποια είναι η σχέση της δραστηριότητας του κόλπου προς την κοιλία;
· Υπάρχει σφυγμός; (Η ηλεκτρική δραστηριότητα προκαλεί και μηχανική δραστηριότητα;)

Μεθοδολογία προσδιορισμού κοιλιακής συχνότητας
· Μέθοδος ΗΚΓ χαρτιού με ενδείξεις χρόνου 3 δευτερολέπτων
Προσδιορίζεται ο αριθμός των κοιλιακών συμπλεγμάτων που υπάρχει μεταξύ 2 τέτοιων διαστημάτων (6 δευτερόλεπτα) και πολλαπλασιάζεται επί 10. Ο αριθμός που προκύπτει αντιπροσωπεύει την κοιλιακή συχνότητα.

· Μέθοδος μεγάλων τετραγώνων ΗΚΓ χαρτιού
Διαιρείται το 300 δια του αριθμού των μεγάλων τετραγώνων που υπάρχουν μεταξύ 2 κοιλιακών συμπλεγμάτων. Ο αριθμός που προκύπτει αντιπροσωπεύει την κοιλιακή συχνότητα.

· Μέθοδος μικρών τετραγώνων ΗΚΓ χαρτιού
Διαιρείται το 1500 δια του αριθμού μικρών τετραγώνων που υπάρχουν μεταξύ 2 κοιλιακών συμπλεγμάτων. Ο αριθμός που προκύπτει αντιπροσωπεύει την κοιλιακή συχνότητα.

Σωστή Τεχνική Χορήγησης Φαρμάκων στο ALS

Τρόποι χορήγησης φαρμάκων και υγρών στην
Εξειδικευμένη Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση
Λόγω της σημασίας της έγκαιρης απινίδωσης, αυτή δεν πρέπει να καθυστερήσει λόγω δυσκολιών στην εξασφάλιση οδού χορήγησης φαρμάκων ή αναμονής του απαιτούμενου χρόνου για να δράσουν τα φάρμακα.

Στην αντιμετώπιση επειγουσών καταστάσεων χρησιμοποιούνται οι παρακάτω τρόποι για χορήγηση φαρμάκων :

Περιφερική Φλεβική οδός (καθετηριασμός φλέβας καμπτικής επιφάνειας αγκώνα)
Το συνιστώμενο διάλυμα ενδοφλέβιας έγχυσης ανεξάρτητα από την αιτία που οδήγησε στην ανακοπή είναι N/S 0,9%.

H χορήγηση των φαρμάκων μέσω αυτής της οδού ακολουθείται κάθε φορά από ταχεία έγχυση (push) 20 ml N/ S 0,9% και ανύψωση του άκρου πάνω από το επίπεδο της καρδιάς για 20 -30 sec, με σκοπό την γρήγορη κατανομή του φαρμάκου στην κεντρική κυκλοφορία.

Ενδοτραχειακή Οδός
Ορισμένα φάρμακα ( Naloxone, Atropine, Valium, Epinephrine, Lidocaine ) μπορούν να χορηγηθούν μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα εφόσον έχει εξασφαλισθεί προηγουμένως η ενδοτραχειακή διασωλήνωση.

Η τεχνική που εφαρμόζεται είναι η εξής :

Χρησιμοποιούνται τουλάχιστον 2πλάσιες δόσεις από την συνηθισμένη δόση της ενδοφλέβιας χορήγησης οι οποίες χορηγούνται μέσω λεπτού και μακρού καθετήρος (35 cm) ο οποίος προωθείται μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνος για να αποδώσει τα φάρμακα κατ' ευθεία στο βρογχικό δένδρο ή αν τέτοιος καθετήρας δεν είναι άμεσα διαθέσιμος γίνεται έγχυση των φαρμάκων απ'ευθείας μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα.

Και στις δύο περιπτώσεις ακολουθεί έγχυση 10 ml Ν/S 0,9% μέσα στον ενδοτραχειακό σωλήνα και δίδονται 5 εμφυσήσεις αέρα με τον ασκό με σκοπό να διαχυθεί το φάρμακο στους βρόγχους και να αυξηθεί η επιφάνεια απορρόφησής του.

Ενδοοστική οδός
Χρησιμοποιείται στα μικρά παιδιά αντί της ενδοφλέβιας οδού και ισχύει η ίδια τεχνική χορήγησης φαρμάκων και υγρών που περιγράφεται για την ενδοφλέβια οδό.

8 Μαρ 2011

Νευροαπεικονιστικός έλεγχος σε ελαφρά ΚΕΚ

Οδηγία Κλινικής Πράξης: Νευροαπεικονιστικός έλεγχος και λήψη αποφάσεων, κάτω από οξείες κλινικές περιστάσεις, σε ενήλικα με ήπια εγκεφαλική κάκωση (τραυματική βλάβη εγκεφάλου). (Ann Emerg Med. 2008: 52:714-748)

Αυτή η οδηγία δημιουργήθηκε από μια πολυσυλλεκτική διεπιστημονική ομάδα ειδικών του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής σε συνεργασία με το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ και δημοσιεύθηκε στον Δεκέμβριο του 2008.

Εντοπίσθηκαν 4 σημαντικά ερωτήματα.

Οι ενδείξεις εκτιμήθηκαν για την ποιότητά τους σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια και ταξινομήθηκαν σε τρείς τάξεις (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ).

Οι συστάσεις βαθμονομήθηκαν σε τρία επίπεδα (A,B,C) βάσει της ισχύος των ενδείξεων για την απάντηση κάθε ερωτήματος.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες απευθύνονται σε ιατρούς που εργάζονται σε ΤΕΠ νοσοκομείων.

Οι οδηγίες που παρουσιάζονται αφορούν και βρίσκουν εφαρμογή σε ασθενείς 16 ετών και άνω που παρουσιάζονται στο ΤΕΠ εντός 24 ωρών από την επέλευση μη διαμπερούς εγκεφαλικής κάκωσης, χωρίς να συνυπάρχει τραυματισμός άλλων οργανικών συστημάτων, και των οποίων η βαθμολογία στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης κατά την αρχική εκτίμηση είναι 14 ή 15.

Ερώτημα 1: Η απλή ακτινογραφία κρανίου παίζει κάποιο ρόλο στην εκτίμηση ασθενούς με πρόσφατη ήπια εγκεφαλική κάκωση στο ΤΕΠ;

Σύσταση επιπέδου Β: Η απλή ακτινογραφία κρανίου δεν ενδείκνυται στην εκτίμηση ασθενούς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση. Παρόλο που η παρουσία ενός κατάγματος κρανίου αυξάνει την πιθανότητα συνύπαρξης ενδοκράνιας βλάβης, εντούτοις η ευαισθησία αυτής της εξέτασης δεν είναι αρκετή για να χρησιμεύσει ως δοκιμασία ελέγχου σε τέτοιους ασθενείς. Στην πραγματικότητα, τα αρνητικά αποτελέσματα στην απλή ακτινογραφία κρανίου είναι αυτά που μπορεί να ξεγελάσουν τον κλινικό ιατρό, ο οποίος δεν πρέπει με ευκολία να απορρίπτει την περίπτωση ύπαρξης εγκεφαλικής κάκωσης σε τέτοιες περιπτώσεις.

Ερώτημα 2: Ποιοι ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση πρέπει να υποβληθούν σε έλεγχο με Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό στο ΤΕΠ;
Σύσταση Επιπέδου Α: Η διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό σε ασθενείς με κάκωση κεφαλής και απώλεια συνείδησης ή μετατραυματική αμνησία ενδείκνυται μόνο εάν υπάρχουν 1 ή περισσότερα από τα παρακάτω:
· Κεφαλαλγία

· Εμετός
· Ηλικία πάνω από 60 έτη
· Τοξίκωση φαρμακευτική ή αλκοολική
· Ελλείμματα πρόσφατης μνήμης
· Ενδεικτικά σημάδια τραυματισμού πάνω από τις κλείδες
· Μετατραυματικοί επιληπτικοί σπασμοί
· Βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης κάτω από 15
· Εστιακό νευρολογικό έλλειμμα
· Διαταραχή πηκτικότητας – αιμορραγική διάθεση

Σύσταση Επιπέδου Β: Η διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου χωρίς σκιαγραφικό σε ασθενείς με κάκωση κεφαλής χωρίς απώλεια συνείδησης ή μετατραυματική αμνησία ενδείκνυται εάν συνυπάρχει κάτι από τα παρακάτω:
· Εστιακό νευρολογικό έλλειμμα

· Εμετός
· Έντονη κεφαλαλγία
· Ηλικία πάνω από 65 έτη
· Φυσικά ευρήματα κατάγματος βάσεως κρανίου
· Βαθμολογία Κλίμακας Γλασκώβης κάτω από 15
· Διαταραχή πηκτικού μηχανισμού (αιμορραγική διάθεση)
· Επικίνδυνος μηχανισμός τραυματισμού (εκτίναξη μέσα από όχημα, παράσυρση πεζού, πτώση από ύψος μεγαλύτερο από 1 μέτρο ή 5 σκαλοπάτια)

Ερώτημα 3: Σε ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση, υπάρχουν ειδικοί για τον εγκέφαλο βιολογικοί δείκτες στο πλάσμα που να υποδηλώνουν την ύπαρξη σοβαρής ενδοκράνιας βλάβης;

Σύσταση Επιπέδου C: Σε ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση χωρίς σημαντικές εξωκράνιες κακώσεις και συγκέντρωση μικρότερη από 0.1 μg/L στο πλάσμα του δείκτη S-100B σε μέτρηση δείγματος αίματος πριν την παρέλευση 4 ωρών από την στιγμή του τραυματισμού, μπορεί να μην διενεργηθεί Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου (Αυτή η εξέταση δεν έχει εγκριθεί ακόμη από το FDA για κλινική χρήση στις ΗΠΑ).

Ερώτημα 4: Μπορεί ένας ασθενής με μεμονωμένη ελαφρά εγκεφαλική κάκωση και φυσιολογική νευρολογική εξέταση να λάβει εξιτήριο από το ΤΕΠ με ασφάλεια εάν η Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου είναι αρνητική για ενδοκράνια βλάβη;

Σύσταση Επιπέδου Β: Ασθενείς με μεμονωμένη ελαφρά εγκεφαλική κάκωση και με αρνητική Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου βρίσκονται σε πολύ μικρό κίνδυνο για ανάπτυξη ενδοκρανίου βλάβης και ως εκ τούτου μπορούν με ασφάλεια να λάβουν εξιτήριο από το ΤΕΠ. (Εξαιρούνται ασθενείς με αιμορραγική διάθεση και διαταραχή πηκτικότητας του αίματος, ασθενείς που βρίσκονται υπό αντιπηκτική αγωγή ή που λαμβάνουν αντι-αιμοπεταλιακά φάρμακα και ασθενείς που έχουν στο ιστορικό τους οποιαδήποτε νευροχειρουργική επέμβαση).

Σύσταση Επιπέδου C: Ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση που λαμβάνουν εξιτήριο από το ΤΕΠ πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα εμφάνισης συμπτωμάτων συνδρόμου μετά από διάσειση (post concussive syndrome).

Σχόλια Έκδοσης

Το ερώτημα ποιος χρειάζεται να υποβληθεί σε νευροαπεικονιστικό έλεγχο από τους ασθενείς που έχουν υποστεί ελαφρά κάκωση κεφαλής και δεν παρουσιάζουν νευρολογικές διαταραχές κατά την στιγμή της εκτίμησης της κατάστασής τους στο ΤΕΠ αποτελεί πηγή αμφιβολίας καθημερινά κατά την άσκηση της επείγουσας ιατρικής.

Διάφορες υψηλής ποιότητας μελέτες επιχείρησαν να δημιουργήσουν ένα εργαλείο λήψης απόφασης ικανό να εντοπίζει όλους εκείνους τους ασθενείς με κλινικά σημαντικές βλάβες προσφέροντας παράλληλα αρκετό βαθμό ειδικότητας ώστε να μειωθεί ή τουλάχιστον να μην αυξηθεί η χρήση της Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου. Η δημιουργία ενός τέτοιου εργαλείου αποδείχθηκε απατηλή υπόθεση.

Μέρος της πρόκλησης στο σχεδιασμό ενός κλινικού εργαλείου λήψης απόφασης σχετικά με το θέμα των ελαφρών εγκεφαλικών κακώσεων, αφορά την διχογνωμία για τον ορισμό της κλινικά σημαντικής βλάβης.

Εάν το ζητούμενο είναι το εργαλείο αυτό να εντοπίσει μόνο τις περιπτώσεις τραυματισμών που χρειάζεται να αντιμετωπισθούν με νευροχειρουργική επέμβαση, τότε μπορεί να επιτευχθεί ικανοποιητικός βαθμός ειδικότητας και μείωση στη χρήση της Αξονικής Τομογραφίας.

Όμως πολλοί κλινικοί ιατροί θεωρούν ότι οποιαδήποτε οξεία βλάβη που εντοπίζεται στην Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου αποτελεί σημαντικό εύρημα, και αυτό το σκεπτικό υποσημειώνεται στο σχετικό κείμενο του Αμερικάνικου Κολλεγίου Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής. Δυστυχώς, για τον εντοπισμό όλων αυτών των θετικών ευρημάτων στην Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου που είναι βλάβες άνευ χειρουργικής σημασίας, θυσιάζουμε τόσο μεγάλο βαθμό ειδικότητας της εξέτασης, με συνέπεια η χρήση της Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου να είναι πολύ συχνή.

Μια φυσιολογική Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου δεν αποκλείει την εμφάνιση νευροδιανοητικών επιπτώσεων μετά από ελαφρά εγκεφαλική κάκωση. Αλλά ούτε και τα χαρακτηριστικά των απεικονιστικών ευρημάτων σε θετική εξέταση, που αντιστοιχούν σε χειρουργικά μη σημαντικές βλάβες, μπορούν να προβλέψουν την πιθανότητα εμφάνισης ή την βαρύτητα νευροδιανοητικών συνεπειών.

Η αξία της ανεύρεσης μη χειρουργικών βλαβών είναι ως εκ τούτου αμφισβητήσιμη.

Όλοι οι ασθενείς με ελαφρά εγκεφαλική κάκωση πρέπει να λαμβάνουν συμβουλές σχετικά με το μεταδιασεισικό σύνδρομο και να έχουν κατάλληλη παρακολούθηση.

Οι ιατροί έτσι μπορούν να ενσωματώσουν τις οδηγίες του Αμερικάνικου Κολεγίου Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής σε μια στρατηγική που υπολογίζει την δυνητική βλάβη από την διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου, η οποία διαφέρει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς.

Αυτή η δυνητική βλάβη περιλαμβάνει όχι μόνο τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου αλλά και την πιθανότητα απώτερης εμφάνισης νοητικών διαταραχών.

Μια προσέγγιση που λαμβάνει υπ' όψιν την ηλικία του ασθενούς στην λήψη απόφασης για διενέργεια νευροαπεικονιστικού ελέγχου σε ελαφρές εγκεφαλικές κακώσεις θα είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση του ουδού στην λήψη απόφασης για διενέργεια της εξέτασης με συνέπεια την μείωση του αριθμού των διενεργουμένων αξονικών τομογραφιών ειδικά σε νεαρά άτομα και θα μπορούσε να υποκαταστήσει την περίοδο παρακολούθησης αυτών των ασθενών στο ΤΕΠ.

Παρόλο που δεν υπάρχει σαφής ένδειξη ότι η μαγνητική τομογραφία ξεπερνά σε αποτελεσματικότητα την αξονική τομογραφία στη διαπίστωση κλινικά σημαντικών βλαβών, εντούτοις η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας θα μπορούσε να εφαρμοσθεί σε κλινικά σταθερούς νέους ασθενείς, στους οποίους οι ανεπιθύμητες δράσεις από την διενέργεια αξονικής τομογραφίας αποτελούν σημαντικό πρόβλημα.

Όμως, είναι δυσκολότερο να ολοκληρωθεί με επιτυχία ο νευροαπεικονιστικός έλεγχος με διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας λόγω του μακρύτερου χρονικού διαστήματος που απαιτείται για την ολοκλήρωση της εξέτασης σε νεαρά άτομα. Σημειώνεται ότι η ομάδα εργασίας του Αμερικάνικου Κολλεγίου Ιατρών Επείγουσας Ιατρικής εντόπισε ως κρίσιμο ερώτημα τον ρόλο της μαγνητικής τομογραφίας έναντι της αξονικής, αλλά δεν βρήκε αρκετές ενδείξεις για να προβεί σε οποιαδήποτε σύσταση.

Η μεγαλύτερη ελπίδα για να μειωθεί σημαντικά ο αριθμός των διενεργουμένων αξονικών τομογραφιών σε ελαφρές εγκεφαλικές κακώσεις μπορεί να προέλθει από τους βιολογικούς δείκτες στον ορό, οι οποίοι φαίνονται ως πολλά υποσχόμενοι σαν εργαλεία για την διαστρωμάτωση κινδύνου ασθενών χωρίς την χρήση ιονίζουσας ακτινοβολίας.

Αντιμετώπιση βαριών ΚΕΚ στο ΤΕΠ

Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση βαριών εγκεφαλικών κακώσεων(3η έκδοση).
J Neurotrauma. 2007; 24: S1-S106.
Αυτές οι οδηγίες εκδόθηκαν από μια πολυσυλλεκτική ομάδα διαφόρων ειδικών που οργανώθηκε και χρηματοδοτήθηκε από το Ίδρυμα Τραύματος Εγκεφάλου (Brain Trauma Foundation –
www.braintrauma.org).
Τα μέλη της ομάδας εργασίας αντιπροσώπευαν την Αμερικανική Ένωση Νευροχειρουργών (American Association of Neurological Surgeons – AANS), το Συμβούλιο των Νευροχειρουργών (Congress of Neurological Surgeons – CNS), και την διεπιστημονική επιτροπή αυτών των δυο φορέων για το Τραύμα του Νευρικού Συστήματος και της εντατικής του θεραπείας (AANS / CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care).

Η ομάδα εργασίας συνεργάσθηκε με το Κέντρο Κλινικής Πράξης βάσει ενδείξεων του Όρεγκον (Oregon Evidence-based Practice Center) προκειμένου να ενισχυθεί η αυστηρότητα κριτηρίων στη χρησιμοποιούμενη από την ομάδα μεθοδολογία.

Η ομάδα εντόπισε 14 ζητήματα βάσει ομοφωνίας.

Οι ενδείξεις εκτιμήθηκαν για την ποιότητά τους σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια και ταξινομήθηκαν σε 3 τάξεις (Ι,ΙΙ, ΙΙΙ).

Οι συστάσεις βαθμονομήθηκαν σε 3 βαθμίδες (Ι,ΙΙ,ΙΙΙ) βάσει κυρίως της ισχύος των διαθέσιμων ενδείξεων για την απάντηση κάθε ζητήματος.

Πεδίο εφαρμογής αυτών των οδηγιών αποτελούν οι ενήλικες ασθενείς με βαριά εγκεφαλική κάκωση (Βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης 3 – 8).
Αναφέρονται μόνο οι συστάσεις που σχετίζονται με την επείγουσα ιατρική.


Ζήτημα 1ο: Αρτηριακή Πίεση και Οξυγόνωση


Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η ΑΠ πρέπει να παρακολουθείται και η υπόταση (Συστολική ΑΠ < 90 mmHg) να αποφεύγεται.

Σύσταση βαθμίδας ΙΙΙ: Η οξυγόνωση πρέπει να παρακολουθείται και η υποξαιμία (PaO2 < 60 mm Hg or SpO2 < 90%) να αποφεύγεται.


Ζήτημα 2ο: Υπερωσμωτική Θεραπεία

Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η μαννιτόλη είναι αποτελεσματική στον έλεγχο της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης σε δόσεις 0.25 g/kg έως 1 g/kg ΒΣ. Η υπόταση (Συστολική ΑΠ < 90 mmHg) πρέπει να αποφεύγεται.

Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Αποφυγή χρήσης μαννιτόλης πριν την μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης σε ασθενείς με σημεία διασκηνιακού εγκολεασμού ή προοδευτική νευρολογική επιδείνωση που δεν μπορεί να αποδοθεί σε εξωκρανιακά αίτια.


Ζήτημα 3ο: Προφυλακτική Υποθερμία

Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Συσσωρευμένα δεδομένα δείχνουν ότι η προφυλακτική υποθερμία δεν σχετίζεται σημαντικά με μείωση της θνητότητας όταν συγκριθεί με ομάδα ελέγχου νορμοθερμικών ασθενών. Παρόλα αυτά όμως, προκαταρκτικά ευρήματα συνηγορούν υπέρ μεγαλύτερης μείωσης θνητότητας όταν η επιθυμητή θερμοκρασία διατηρηθεί για περισσότερο από 48 ώρες. Η προφυλακτική υποθερμία σχετίζεται με σημαντικά μεγαλύτερη βαθμολογία Κλίμακας Κώματος Γλασκώβης συγκριτικά με ομάδα ελέγχου νορμοθερμικών ασθενών.


Ζήτημα 4ο: Προφύλαξη από λοιμώξεις

Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Χορήγηση αντιβιοτικών πριν ή λίγο μετά από την διασωλήνωση της τραχείας, θα πρέπει να εφαρμόζεται για την μείωση της συχνότητας της πνευμονίας. Παρόλα αυτά όμως, δεν αλλάζει την διάρκεια της νοσηλείας ή την θνητότητα.


Ζήτημα 5ο: Ενδείξεις για παρακολούθηση της Ενδοκράνιας Πίεσης

Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η Ενδοκράνια Πίεση πρέπει να παρακολουθείται σε όλους τους διασώσιμους ασθενείς με βαριά ΚΕΚ και παθολογική Αξονική Εγκεφάλου. Παθολογική Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου είναι αυτή που αποκαλύπτει την ύπαρξη αιματωμάτων, θλάσεων, οιδήματος εγκεφάλου, εγκολεασμού, ή συμπίεσης των βασικών δεξαμενών.

Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Η παρακολούθηση της Ενδοκράνιας Πίεσης ενδείκνυται σε ασθενείς με βαριά ΚΕΚ και φυσιολογική Αξονική Εγκεφάλου, όταν 2 από τα παρακάτω χαρακτηριστικά διαπιστώνονται κατά την εισαγωγή του ασθενούς: Ηλικία > 40 έτη, μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη κίνηση απεγκεφαλισμού (motor posturing), ή συστολική ΑΠ < 90 mm Hg.


Ζήτημα 6ο: Αντιεπιληπτική Προφύλαξη

Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η χορήγηση αντιεπιληπτικών ενδείκνυται για να μειώσει την συχνότητα εμφάνισης πρώιμων μετατραυματικών σπασμών (Post-Traumatic Seizures – PTS) εντός των 7 πρώτων ημερών από την στιγμή του τραυματισμού. Παρόλα αυτά όμως, η εμφάνιση πρώιμων μετατραυματικών σπασμών δεν σχετίζεται με χειρότερη πρόγνωση.


Ζήτημα 7ο: Υπεραερισμός

Σύσταση Βαθμίδας ΙΙ: Η προφυλακτική εφαρμογή υπεραερισμού (PaCO2 of 25 mm Hg ή λιγότερο) δεν ενδείκνυται.

Σύσταση Βαθμίδας ΙΙΙ: Ο υπεραερισμός ενδείκνυται ως προσωρινό μέτρο μείωσης της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης. Ο υπεραερισμός καλό είναι να αποφεύγεται κατά την διάρκεια του πρώτου 24ώρου μετά τον τραυματισμό περίοδος κατά την οποία η αιματική ροή του εγκεφάλου είναι συχνά μειωμένη σε κρίσιμο βαθμό. Εάν παρόλα αυτά εφαρμοσθεί υπεραερισμός, συνιστάται να γίνονται μετρήσεις του κορεσμού οξυγόνου σε φλεβικό αίμα από την σφαγίτιδα (jugular venous oxygen saturation - SjO2) ή μετρήσεις της μερικής πίεσης οξυγόνου στον εγκεφαλικό ιστό (PbrO2) για παρακολούθηση της απόδοσης του οξυγόνου στους ιστούς.


Ζήτημα 8ο: Στεροειδή

Σύσταση Βαθμίδας Ι: Η χρήση στεροειδών δεν συνιστάται για την βελτίωση της έκβασης ή την μείωση της ενδοκράνιας πίεσης. Σε ασθενείς με μετρίας βαρύτητας ή βαριά εγκεφαλική κάκωση, η χορήγηση υψηλής δόσης μεθυλπρεδνιζολόνης σχετίζεται με αύξηση της θνητότητας και αντενδείκνυται.


Σχόλιο έκδοσης
Οι μέχρι τώρα διαθέσιμες ενδείξεις δεν είναι αρκετά ισχυρές για να διατυπωθούν συστάσεις υπέρ ή εναντίον της χρήσης υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου για την θεραπεία ενδοκράνιας υπέρτασης μετά από τραύμα, και για αυτό η μαννιτόλη είναι η πρώτη επιλογή για την αντιμετώπιση ύποπτων συνδρόμων εγκολεασμού, στο ΤΕΠ.

Τα υπέρτονα διαλύματα χλωριούχου νατρίου είναι ελκυστικά από θεωρητική σκοπιά, στην αντιμετώπιση ασθενών με αρτηριακή υπόταση και πιθανολογούμενη υψηλή ενδοκράνια πίεση, και υπάρχουν ενδείξεις που υποστηρίζουν την χρήση τους σε τέτοιες περιστάσεις. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα και οι γνώμες των ειδικών όμως, διίστανται πάνω σ’ αυτό το ζήτημα.

Η εφαρμογή υποθερμίας χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο από τους επειγοντολόγους στην θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών που βρίσκονται σε κώμα μετά από καρδιακή ανακοπή. Επί του παρόντος, τα δεδομένα για την χρήση της υποθερμίας στην θεραπευτική αντιμετώπιση βαριάς ΚΕΚ είναι ολιγότερο πιστικά.

Τα ΤΕΠ πρέπει να αναπτύξουν θεραπευτικά σχέδια σε συνεργασία με το Νευροχειρουργικό τμήμα και την ΜΕΘ διότι προς αυτά τα εξειδικευμένα τμήματα θα οδηγηθεί ο ασθενής.

Οι επειγοντολόγοι δεν χορηγούν συνήθως αντιβιοτικά πριν ή αμέσως μετά από ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Η σύσταση επιπέδου ΙΙ για την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών βασίζεται σε μια και μόνο μελέτη η οποία έδειξε ότι η χορήγηση 2 δόσεων κεφουροξίμης (Zinacef) 1,5 g εντός των 6 πρώτων ωρών από την στιγμή της διασωλήνωσης μείωσε την συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας από 23% στο 64% σε μια ομάδα 100 διασωληνωμένων ασθενών με μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, 86% από τους οποίους είχαν βαριά ΚΕΚ.

Εάν πρόκειται να ξεκινήσει η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικού στο ΤΕΠ πρέπει να δοθούν μόνο 2 δόσεις καθότι ένα πλήρες σχήμα προφυλακτικής αντιβίωσης έχει φανεί ότι αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ανθεκτικών μικροοργανισμών και οδηγεί σε περισσότερο βαριές λοιμώξεις.

Ο υπεραερισμός ασθενών με εγκεφαλική κάκωση μειώνει την ενδοκράνια πίεση εις βάρος όμως της οξυγόνωσης του εγκεφάλου και για αυτό δεν προτιμάται ως θεραπευτική αντιμετώπιση τις τελευταίες 2 δεκαετίες. Παρόλα αυτά όμως, υπεραερισμός μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς που εμφανίζουν σημεία εγκεφαλικού εγκολεασμού ή οξεία νευρολογική επιδείνωση που δεν ανταποκρίνεται στην χορήγηση μαννιτόλης, και μόνο ως προσωρινό μέτρο μέχρι την εφαρμογή πιο οριστικής θεραπείας, συνήθως χειρουργικής επέμβασης.

7 Μαρ 2011

Οδηγίες για Προνοσοκομειακή Αντιμετώπιση ΚΕΚ



ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΡΑΝΙΟ-ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ,
2Η ΕΚΔΟΣΗ/Prehosp Emerg Care 2007; 12: S1-S50.
Αυτές οι οδηγίες δημιουργήθηκαν από μια πολυσυλλεκτική διεπιστημονική ομάδα που οργανώθηκε και χρηματοδοτήθηκε από το Ίδρυμα Τραύματος του Εγκεφάλου (Brain Trauma Foundation –
www.braintrauma.org). Τα μέλη της ομάδας εργασίας ήταν αντιπρόσωποι του Εθνικού Συλλόγου αξιωματούχων, εκπαιδευτών, και διασωστών των κρατικών υπηρεσιών Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας.

Η ομάδα εντόπισε 7 ζητήματα με ομογνωμία. Από αυτά τα ζητήματα 3 σχετίζονται με την εκτίμηση, 3 με την θεραπεία, και 1 με την λήψη αποφάσεων.

Κάθε ζήτημα διαχωρίστηκε σε ένα τμήμα για τον ενήλικα και σε ένα για τον παιδιατρικό ασθενή. (Εδώ θα αναφερθούν μόνο τα ζητήματα που αφορούν τους ενήλικες ασθενείς).

Οι διάφορες δημοσιεύσεις αξιολογήθηκαν μεμονωμένα για την ποιότητα τους σύμφωνα με προκαθορισμένα κριτήρια και κατηγοριοποιήθηκαν σε 3 τάξεις (Ι,ΙΙ,ΙΙΙ), και η ποιότητα για το σύνολο των ενδείξεων για κάθε ζήτημα ταξινομήθηκε ως υψηλή, μέτρια, ή χαμηλή.

Οι συστάσεις βαθμονομήθηκαν ως ισχυρές ή αδύναμες βάσει κυρίως της ισχύος των διαθέσιμων ενδείξεων για κάθε υπό εξέταση ερώτημα.

Όλες οι συστάσεις σε αυτό το κείμενο βαθμονομήθηκαν ως αδύναμες, βάσει της συνολικής χαμηλής ποιότητας των ενδείξεων για κάθε ζήτημα.

1ο Ζήτημα Εκτίμησης: Οξυγόνωση και Αρτηριακή Πίεση

Συστάσεις:
Ασθενείς με υπόνοια βαριάς ΚΕΚ πρέπει να παρακολουθούνται στο προνοσοκομειακό επίπεδο για υποξυγοναιμία (Sat O2 < 90%) ή υπόταση (ΣΑΠ < 90 mm Hg).
Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς με την χρήση παλμικής οξυμετρίας.
Η ΑΠ πρέπει να μετριέται με την πιο ακριβή μέθοδο που είναι διαθέσιμη υπό τις επικρατούσες συνθήκες του προνοσοκομειακού περιβάλλοντος.
Αυτές οι δυο παράμετροι, οξυμετρία και ΑΠ πρέπει να παρακολουθούνται εάν είναι δυνατόν συνεχώς ή να γίνονται μετρήσεις όσο το δυνατόν πιο συχνά.

2ο Ζήτημα Εκτίμησης: Βαθμολογία Κώματος Κλίμακας Γλασκώβης
Συστάσεις:

Η προνοσοκομειακή βαθμολογία Κώματος της Κλίμακας Γλασκώβης είναι ένας σημαντικός και αξιόπιστος δείκτης βαρύτητας της εγκεφαλικής κάκωσης, και πρέπει να επαναλαμβάνεται για να εντοπίσει βελτίωση ή επιδείνωση στο πέρασμα του χρόνου.
Η βαθμολογία Κώματος της Κλίμακας Γλασκώβης λαμβάνεται με την αξιολόγηση της ανταπόκρισης του ασθενούς (δηλαδή με την εκφώνηση προφορικών παραγγελμάτων ή για ασθενείς που δεν μπορούν να ακολουθήσουν τα παραγγέλματα με την εφαρμογή επώδυνου ερεθίσματος όπως πίεση επί της κοίτης των ονύχων ή σύνθλιψη της πτυχής του μείζονος θωρακικού στην μασχάλη).
Η βαθμολογία Κώματος της Κλίμακας Γλασκώβης λαμβάνεται μετά από την ολοκλήρωση της εκτίμησης της βατότητας των αεροφόρων οδών, της αναπνοής και της κυκλοφορίας και αφού έχει εξασφαλισθεί η απαραίτητη υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών αναπνοής και κυκλοφορίας.
Η βαθμολογία Κώματος της Κλίμακας Γλασκώβης είναι προτιμότερο να λαμβάνεται πριν την χορήγηση κατασταλτικών και μυοχαλαρωτικών φαρμάκων ή αφού έχει παρέλθει ο απαιτούμενος χρόνος για τον μεταβολισμό τους.
Η βαθμολογία Κώματος της Κλίμακας Γλασκώβης πρέπει να λαμβάνεται από το προσωπικό της υπηρεσίας της επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας που έχει εκπαιδευθεί κατάλληλα γι’ αυτό τον σκοπό.

3ο Ζήτημα Εκτίμησης: Εξέταση των κορών των οφθαλμών
Συστάσεις:

Οι κόρες πρέπει να εξετάζονται στην σκηνή του συμβάντος διότι αυτή η εξέταση χρησιμεύει στην διάγνωση, στη θεραπεία και στην πρόγνωση.
Όταν εξετάζονται οι κόρες πρέπει να σημειώνεται η τυχόν παρουσία τραύματος των οφθαλμικών κόγχων.
Επίσης πρέπει η εξέταση να γίνεται αφού έχει προηγηθεί ανάνηψη και σταθεροποίηση του ασθενούς.
Στην εξέταση πρέπει να καταγράφονται τα ευρήματα τόσο δεξιά όσο και αριστερά (ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη μυδρίαση, ή καθηλωμένες και μυδριασμένες κόρες είναι σημαντικά ευρήματα).
Ασυμμετρία στα ευρήματα, δηλαδή Ανισοκορία, έχουμε όταν υπάρχει διαφορά στη διάμετρο των κορών μεγαλύτερη από 1 mm.
Καθηλωμένη κόρη υπάρχει όταν η προσπίπτουσα δέσμη φωτός προκαλεί αντίδραση με συστολή της διαμέτρου της κόρης, μικρότερη από 1 mm.

1ο Ζήτημα Θεραπείας: Αεραγωγός, Αερισμός, Οξυγόνωση
Συστάσεις:

Σε ασθενείς που θα μεταφερθούν οδικώς σε αστικό περιβάλλον, με δική τους αναπνοή που εξασφαλίζει διατήρηση κορεσμού οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης > 90% έστω και με συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου, η εφαρμογή μυοχάλασης και ενδοτραχειακής διασωλήνωσης δεν συνιστάται.
Η υποξυγοναιμία (Sat O2 < 90%) πρέπει να αποφεύγεται και να αντιμετωπίζεται αμέσως μόλις διαπιστώνεται.
Η βατότητα του αεραγωγού πρέπει να εξασφαλίζεται με την πιο κατάλληλη, διαθέσιμη μέθοδο, σε ασθενείς με βαριά ΚΕΚ, σε ασθενείς που αδυνατούν να διατηρήσουν ανοικτή αεροφόρο οδό, ή σε ασθενείς με υποξυγοναιμία παρά την συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου.
Υπηρεσίες Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας που εφαρμόζουν πρωτόκολλα ενδοτραχειακής διασωλήνωσης πρέπει να εξασφαλίζουν παρακολούθηση του ασθενούς με συνεχή παρακολούθηση (monitoring) της Αρτηριακής Πίεσης και του κορεσμού οξυγονωμένης αιμοσφαιρίνης και όπου είναι εφικτό με καπνογραφία (ETCO2).
Εάν εφαρμοσθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση, πρέπει να επιβεβαιώνεται η σωστή θέση του τραχειοσωλήνα με την βοήθεια της ακρόασης των πνευμόνων για ομότιμη ένταση αναπνευστικού ψιθυρίσματος αμφοτερόπλευρα και με τον προσδιορισμό της τελοεκπνευστικής συγκέντρωσης CO2 με την μέθοδο της καπνογραφίας.
Πρέπει να διατηρείται σταθερή συχνότητα εμφυσήσεων (ETCO2: 35-40 mm Hg), και ο υπεραερισμός (ETCO2 < 35 mm Hg) πρέπει να αποφεύγεται εκτός από την περίπτωση εμφάνισης σημείων εγκεφαλικού εγκολεασμού.

2ο Ζήτημα Θεραπείας: Χορήγηση υγρών
Συστάσεις:

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν υπόταση πρέπει να αντιμετωπίζονται με χορήγηση ισότονων ενδοφλεβίων διαλυμάτων.
Η χορήγηση υπέρτονων ενδοφλεβίων διαλυμάτων αποτελεί θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με ΚΕΚ και Βαθμολογία Κώματος Κλίμακας Γλασκώβης < 8.

3ο Ζήτημα Θεραπείας: Εγκεφαλικός Εγκολεασμός
Συστάσεις:

Η προφυλακτική εφαρμογή υπεραερισμού (PaCO2 < 35 mm Hg) πρέπει να αποφεύγεται. Η εφαρμογή υπεραερισμού μπορεί να απαιτηθεί για σύντομες περιόδους σε περιπτώσεις εγκεφαλικού εγκολεασμού ή απότομης νευρολογικής επιδείνωσης.
Οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται συχνά για εμφάνιση σημείων εγκεφαλικού εγκολεασμού και συγκεκριμένα για μυδριασμένες και μη αντιδρώσες κόρες, ανισοκορία, και στάση απεγκεφαλισμού (στάση έκτασης) ή καμία αντίδραση, ή προοδευτική νευρολογική επιδείνωση (μείωση πάνω από 2 βαθμούς στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης για ασθενείς με αρχική καλύτερη βαθμολογία κάτω από 9 βαθμούς).
Σε ασθενείς που αερίζονται με κανονική συχνότητα εμφυσήσεων, διατηρούν καλή οξυγόνωση και φυσιολογική αρτηριακή πίεση και παρόλα αυτά εξακολουθούν να εμφανίζουν σημεία εγκεφαλικού εγκολεασμού, η εφαρμογή υπεραερισμού ενδείκνυται ως προσωρινό μέτρο αντιμετώπισης και πρέπει να διακόπτεται όταν τα κλινικά σημεία του εγκολεασμού υποχωρήσουν.
Ο υπεραερισμός εξασφαλίζεται με 20 εμφυσήσεις το λεπτό για τον ενήλικα, 25 εμφυσήσεις το λεπτό για το παιδί, και 30 εμφυσήσεις το λεπτό για το βρέφος κάτω του 1 έτους.
Ο στόχος του υπεραερισμού είναι να κρατιέται η συγκέντρωση του διοξειδίου του άνθρακα σε ελαφρώς χαμηλά επίπεδα με ETCO2 στα 30-35 mm Hg.
Η καπνογραφία είναι η προτιμώμενη μέθοδος συνεχούς παρακολούθησης του αερισμού.

1ο Ζήτημα Λήψης Απόφασης: Προτεραιότητα Διεκπεραίωσης (Dispatch) – Τόπος Συμβάντος (Scene) – Μεταφορά (Transportation) – Προορισμός (Destination)
Συστάσεις:

Όλες οι περιοχές πρέπει να έχουν σε λειτουργία ένα οργανωμένο σύστημα φροντίδας τραύματος.
Συνιστάται η κατάρτιση πρωτοκόλλων για να οδηγούν το προσωπικό της Υπηρεσίας Επείγουσας Προνοσοκομειακής Φροντίδας στην λήψη αποφάσεων σχετικά με την επιλογή κατάλληλου προορισμού (υγειονομικού σχηματισμού υποδοχής) για ασθενείς με βαριά ΚΕΚ.
Ασθενείς με βαριά ΚΕΚ πρέπει να μεταφέρονται κατευθείαν σε κέντρο που να μπορεί να προσφέρει άμεση διενέργεια Αξονικής Τομογραφίας Εγκεφάλου, νευροχειρουργική κάλυψη με δυνατότητα συνεχούς παρακολούθησης και θεραπευτικής αντιμετώπισης της ενδοκράνιας πίεσης.
Ο κατάλληλος τρόπος μεταφοράς του ασθενούς με βαριά ΚΕΚ επιλέγεται με γνώμονα την μείωση του χρόνου της προνοσοκομειακής φάσης στην φροντίδα αυτού του ασθενούς.

Σχόλιο Έκδοσης

Η μεγάλη πλειοψηφία των δημοσιευμένων δεδομένων δεν υποστηρίζει την προνοσοκομειακή διασωλήνωση της τραχείας σε ασθενείς με βαριά ΚΕΚ. Ειδικά αν οι χρόνοι μεταφοράς του ασθενούς από την σκηνή του συμβάντος προς τον υγειονομικό σχηματισμό υποδοχής είναι σύντομοι, είναι σπάνιο να μην μπορεί να επιτευχθεί ικανοποιητικός αερισμός και οξυγόνωση με την χρήση συμβατικού ασκού αερισμού με προσωπίδα ή την χρήση άλλου υπεργλωττιδικού μηχανισμού υποστήριξης της αναπνοής.
Ο κίνδυνος από πιθανό έμετο και ενδεχόμενη εισρόφηση υπερκαλύπτει τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει η διασωλήνωση του οισοφάγου αντί της τραχείας, επιπλοκή που συμβαίνει πολύ συχνά στις δύσκολες και αντίξοες συνθήκες που επικρατούν στο προνοσοκομειακό περιβάλλον.
Πάντως, αν επιχειρηθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση προνοσοκομειακά, πρέπει να υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός για επιβεβαίωση της σωστής θέσης του τραχειοσωλήνα και για αποφυγή υπεραερισμού με την χρήση συσκευών συνεχούς παρακολούθησης καπνογραφίας και παλμικής οξυμετρίας.

6 Μαρ 2011

National Institute of Health Stroke Scale

ΚΛΙΜΑΚΑ ΕΘΝΙΚΟΥ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟΥ ΥΓΕΙΑΣ
ΓΙΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΕΕ
(National Institute of Health Stroke Scale)
Παράμετρος
Βαθμολόγηση




1α. Επίπεδο Συνείδησης
Εγρήγορση (0)



Ξυπνάει με ήπιο ερέθισμα (1)



Ξυπνάει με έντονο ερέθισμα (2)



Κώμα (3)




1β. Επίπεδο Συνείδησης  (Ρωτήστε για τον μήνα και την ηλικία του/της)
Απαντά σωστά (0)



Απαντά μόνο 1 (1)



Απαντά λάθος (2)




1γ. Επίπεδο Συνείδησης (άνοιξε-κλείσε μάτια, σφίξε – άφησε χέρι)
Εκτελεί σωστά (0)



Εκτελεί μόνο 1 (1)



Δεν εκτελεί σωστά (2)




2. Βλέμμα
Φυσιολογική κίνηση (0)



Μερική πάρεση βλέμματος(1)



Έντονη καθήλωση βλέμματος (2)




3. Οπτικά Πεδία
Καμία απώλεια όρασης (0)



Μερική ημιανοψία (1)



Πλήρης ημιανοψία (2)



Ημιανοψία άμφω (3)




4. Πάρεση προσωπικού (δείξε δόντια, σφίξε τα βλέφαρα)
Φυσιολογική κίνηση (0)



Ήπια πάρεση (1)



Μέτρια πάρεση (2)



Πλήρης πάρεση (3)





5. Κινητικότητα Αριστερού Άνω Άκρου (σήκωσε κατά 900 κράτα για 10 sec)
Φυσιολογική κίνηση (0)



Απόκλιση από τη θέση (1)



Δεν αντιστέκεται στη βαρύτητα (2)



Καμία προσπάθεια αντίστασης (3)



Καμία κίνηση (4)





6. Κινητικότητα Δεξιού Άνω Άκρου (σήκωσε κατά 900 κράτα για 10 sec)
Φυσιολογική κίνηση (0)



Απόκλιση από τη θέση (1)



Δεν αντιστέκεται στη βαρύτητα (2)



Καμία προσπάθεια αντίστασης (3)



Καμία κίνηση (4)





7. Κινητικότητα Αριστερού Κάτω Άκρου (σήκωσε κατά 300 κράτα για 5 sec)
Φυσιολογική κίνηση (0)



Απόκλιση από τη θέση (1)



Δεν αντιστέκεται στη βαρύτητα (2)



Καμία προσπάθεια αντίστασης (3)



Καμία κίνηση (4)





8. Κινητικότητα Δεξιού Κάτω Άκρου (σήκωσε κατά 300 κράτα για 5 sec)
Φυσιολογική κίνηση (0)



Απόκλιση από τη θέση (1)



Δεν αντιστέκεται στη βαρύτητα (2)



Καμία προσπάθεια αντίστασης (3)



Καμία κίνηση (4)




9. Αταξία
Σε κανένα μέλος (0)



Σε ένα μέλος(1)



Και στα δυο μέλη (2)




10. Αισθητικότητα
Φυσιολογική (0)



Μερική απώλεια (1)



Σοβαρή απώλεια (2)




11. Αγνωσία
Καμία (0)



Μερική (1)



Πλήρης (2)




12. Δυσαρθρία
Φυσιολογική άρθρωση (0)



Ήπια δυσαρθρία (1)



Βαριά δυσαρθρία (2)





13. Ομιλία – Προφορικός λόγος
Απουσία αφασίας (0)



Ήπια αφασία (1)



Βαριά αφασία (2)



Αλαλία (3)




ΣΥΝΟΛΟ






ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ACLS 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ACLS 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ BLS & AED 2010 EEKAA - ERC

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ BLS & AED 2010 EEKAA - ERC

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΝΙΓΜΟΝΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΝΙΓΜΟΝΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 2010 (EEKAA - ERC)

ΔΙΑΣΗΜΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ

ΔΙΑΣΗΜΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ
Εάν δεν έχεις αποτύχει ποτέ, τότε δεν έχεις ποτέ πραγματικά αγωνιστεί για κάτι καινούργιο. (Αφιερώνεται σε όλους τους γιατρούς που πιστεύουν στην αξία της Επείγουσας Ιατρικής και παλεύουν για την δημιουργία Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών αλλά βρίσκουν τις πόρτες κλειστές......)