VISITORS ON-LINE

Follow by Email

Αναγνώστες

USERS ON LINE COUNTER


Readers

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

RHODES GENERAL HOSPITAL - ER CENSUS YEAR 2015

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΑΝΑΡΤΗΣΕΩΝ

ΔΗΜΟΦΙΛΕΙΣ ΑΝΑΡΤΗΣΕΙΣ

ΑΝΑΖΗΤΗΣΗ ΑΝΑΡΤΗΣΕΩΝ

14 Αυγ 2016

ΜΕΙΩΣΗ ΠΟΣΟΣΤΩΝ ΣΩΣΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΣΕ ΔΥΣΤΡΟΠΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ - Diagnostic Accuracy Drops With Difficult Patients

Ο Βαθμός Επιτυχίας στο να τεθεί Σωστή Διάγνωση μειώνεται στους Δύστροπους Ασθενείς (Diagnostic Accuracy Drops With Difficult Patients)
April 06, 2016
By Sarah Wickline Wallan [1]

Το να βρεθεί κανείς μπλεγμένος με κάποιο δύστροπο ασθενή είναι μια κατάσταση που δύσκολα λύνεται.

Οι γιατροί μπορούν να χρησιμοποιούν απλά νοητικά ή ψυχολογικά παιχνίδια (simple mind-games) για να προστατευθούν από τα αρνητικά συναισθήματα που προκαλούν τέτοιες καταστάσεις.

Σε δυο ξεχωριστά πειράματα, ειδικευόμενοι γενικής ιατρικής διαπιστώθηκε ότι ήταν λιγότερο ακριβείς στο να θέσουν σωστές διαγνώσεις σε ασθενείς οι οποίοι είχαν διασπαστική συμπεριφορά (disruptive behavior) συγκριτικά με ασθενείς με πιο "ουδέτερη" συμπεριφορά.

Ο μέσος όρος διαγνωστικής ακρίβειας ήταν 10% μικρότερος όταν ειδικευόμενοι ιατροί στην παθολογία πρώτου και δεύτερου έτους εξέταζαν κλινικά περιστατικά ασθενών που επιδείκνυαν διασπαστική συμπεριφορά συγκριτικά με ασθενείς με ουδέτερη συμπεριφορά (Silvia Mamede, MD, PhD, of Erasmus Medical Center in Rotterdam, the Netherlands, and colleagues).

Αυτό το ποσοστό (10%) μείωσης στη διαγνωστική ακρίβεια διατηρήθηκε και σε δεύτερο πείραμα που περιλάμβανε πιο έμπειρους ειδικευόμενους οικογενειακής ιατρικής στο 3ο έτος της ειδικότητας τους, στους οποίους ανατέθηκε να κάνουν ανάλογες εξετάσεις περιστατικών υπό συνθήκες περιορισμένου χρόνου (under time pressure). Και οι δύο μελέτες δημοσιεύθηκαν στο BMJ Quality & Safety.

Σε συνοδευτικό κύριο άρθρο οι Donald A. Redelmeier, MD, and Edward E. Etchells, MD, of Sunnybrook Health Sciences Centre in Toronto, σημειώνουν ότι τα ευρήματα δείχνουν μια σημαντική μείωση στο βαθμό διαγνωστικής ακρίβειας των γιατρών όταν εμπλέκονται σε σενάρια δύστροπων ασθενών και διαβάθμησαν την διαγνωστική ακρίβεια σε κλίμακα από το "0,00" το οποίο αντιστοιχεί σε λάθος διάγνωση (faulty diagnosis) έως το "1,00" το οποίο αντιστοιχεί σε σωστή διάγνωση (accurate diagnosis). Επιπρόσθετα δήλωσαν ότι οι ιατροί πρέπει να προστατεύουν τους εαυτούς τους ενάντια σε αρνητικά συναισθήματα (negative emotions) τα οποία μπορεί να υπονομεύσουν τον βαθμό της διαγνωστικής ακρίβειας της συλλογιστικής τους διαδικασίας.

Οι ανωτέρω ερευνητές συστήνουν για τον σκοπό αυτό, οι γιατροί να χρησιμοποιούν απλά ψυχολογικά παιγνίδια (simple mind-games) ως μέσο προστασίας για να μην βιώνουν αρνητικά συναισθήματα, όπως π.χ. ο αυτο-στοχασμός (self-reflection), να φαντάζονται τους συγκεκριμένους "δύσκολους" ασθενείς ως "εύκολους", να χρησιμοποιούν λίστες διαγνωστικού ελέγχου (diagnostic checklists) ή προγράμματα διαφορικής διάγνωσης ηλεκτρονικών υπολογιστών ή τέλος να συνιστούν επισκέψεις επανελέγχου και παρακολούθησης.

Σε πραγματικές συνθήκες όμως οι άνθρωποι δεν μπορούν πάντα να ελέγχουν "τα νεύρα" τους (temper) ειδικά μάλιστα αν υποφέρουν, προσβάλλονται ή πονούν. Αυτές οι προτεινόμενες στρατηγικές αντιμετώπισης δύστροπων ασθενών είναι απίθανο να τύχουν ευρείας αποδοχής ή να είναι δραστικά αποτελεσματικές παρά το γεγονός ότι η εθιμοτυπική εφαρμογή τους μπορεί να ενισχύσει τον βαθμό της διαγνωστικής ακρίβειας που υπονομεύεται σε τέτοιες περιπτώσεις.

1η Μελέτη

Στο πρώτο πείραμα, 74 πρωτοετείς και δευτεροετείς ειδικευόμενοι Παθολογίας στο Erasmus Medical Center χωρίσθηκαν τυχαιοποιημένα προκειμένου να διαγνώσουν 8 κλινικά περιστατικά. Όλοι οι ασθενείς σε αυτά τα περιστατικά είχαν ακριβώς την ίδια κλινική πάθηση, όμως κάθε σενάριο αντιπροσώπευε και διαφορετικό ασθενή ο οποίος επιδείκνυε είτε ουδέτερη είτε διασπαστική συμπεριφορά.

Τα χαρακτηριστικά της διασπαστικής συμπεριφοράς συμπεριλάμβαναν τα παρακάτω:
Υπεραπαιτητικός ασθενής (frequent demander)
Επιθετικότητα (Aggressiveness)
Εκφρασμένη αμφισβήτηση της επαγγελματικής επάρκειας του γιατρού (Questioned doctor's competence)
Επιδεικτική αγνόηση των συμβουλών του γιατρού (Ignored doctor's advice)
Εκφρασμένη χαμηλή προσδοκία για την προσφερόμενη από τον γιατρό βοήθεια (Low expectations of doctor's support)
Υπερβολικές εκδηλώσεις απελπισίας (Utterly helpless)
Εξαπόλυση απειλών προς τον γιατρό (Threatening to the doctor)
Κατηγορία στο πρόσωπο του γιατρού για διακρίσεις στην προσφορά ιατρικών υπηρεσιών (Accused the doctor for discrimination)

Ο μέσος όρος του βαθμού διαγνωστικής ακρίβειας, που κυμαίνεται από 0,00 έως 1,00, ήταν χαμηλότερος στις περιπτώσεις "δύσκολων" ασθενών, συγκριτικά με τους ασθενείς που επιδείκνυαν ουδέτερη συμπεριφορά (0.41 έναντι 0.51, αντίστοιχα, P<.01). Επίσης οι ειδικευόμενοι ήταν περισσότερο πιθανό να θυμούνται τα κλινικά ευρήματα από την εξέταση (32.5% έναντι 29.8%, P<.001), και λιγότερο πιθανό την συμπεριφορά των ασθενών στα σενάρια με ουδέτερη συμπεριφορά συγκριτικά με αυτά που αφορούσαν δύσκολους ασθενείς (17.9% έναντι 25.5%, P<.001).
Ανάμεσα στους περιορισμούς της μελέτης συμπεριλαμβάνεται και το γεγονός ότι οι ερευνητές εξέτασαν μόνο 3 πιθανούς υποκείμενους μηχανισμούς για την αιτιολόγηση της μείωσης της διαγνωστικής επίδοσης των γιατρών στην αντιμετώπιση δύσκολων ασθενών και όχι οποιεσδήποτε άλλες νοητικές διαδικασίες για την εξήγηση αυτού του φαινομένου. Επίσης τα αποτελέσματα μπορεί να διέφεραν αν στη μελέτη συμμετείχαν περισσότερο έμπειροι ιατροί.

2η Μελέτη
Σε 2η μελέτη, ζητήθηκε από 63 ειδικευόμενους γενικής ιατρικής που βρίσκονταν στο τέλος του 3ου έτους της ειδίκευσής τους, να προσπαθήσουν να θέσουν διάγνωση μέσω μιας διαδικασίας 2 χρονομετρούμενων φάσεων, για 6 περιγραφές κλινικών παρουσιάσεων (clinical vignettes).
Οι περιγραφές των κλινικών παρουσιάσεων αφορούσαν συνδυασμό ουδέτερων και δύσκολων σε συμπεριφορά ασθενών, όπως αυτών που συμμετείχαν στο πρώτο πείραμα.
Στο παρόν πείραμα οι περιγραφές των κλινικών παρουσιάσεων περιλάμβαναν τόσο απλές όσο και πιο πολύπλοκες κλινικές οντότητες όπως πνευμονία της κοινότητας (community-acquired pneumonia), πνευμονική εμβολή (pulmonary embolism), μηνιγγο-εγκεφαλίτιδα (meningoencephalitis), υπερθυρεοειδισμό (hyperthyroidism), σκωληκοειδίτιδα (appendicitis),  και οξεία αλκοολική παγκρεατίτιδα (acute alcoholic pancreatitis).  
Στην πρώτη φάση του πειράματος οι ειδικευόμενοι έλαβαν την οδηγία να καταγράψουν την ώρα έναρξης και την ώρα ολοκλήρωσης της διαγνωστικής τους διαδικασίας για κάθε μια από τις 6 παραπάνω κλινικές περιπτώσεις.
Στην δεύτερη φάση του πειράματος επιτράπηκε στους ειδικευόμενους να ξανασκεφτούν τις διαγνώσεις που έθεσαν σε κάθε μια από τις 6 κλινικές περιπτώσεις μέσα σε συγκεκριμένο χρόνο και να επιβεβαιώσουν ή να αναθεωρήσουν τις διαγνώσεις που αρχικά έθεσαν, παραθέτοντας μια σύντομη λίστα επιχειρημάτων για την επιβεβαίωση ή την αναθεώρηση των διαγνώσεων.
Αν η αρχική διάγνωση ήταν λανθασμένη ζητιόταν από τους ειδικευόμενους να αναφέρουν εναλλακτικές διαγνώσεις και να αιτιολογήσουν τα συμπτώματα των ασθενών. 
Ο μέσος όρος του βαθμού της διαγνωστικής ακρίβειας ήταν χαμηλότερος σε δύσκολους ασθενείς συγκριτικά με τους ασθενείς με ουδέτερη συμπεριφορά (0.54 versus 0.64, P=0.017). Όμως, ανεξάρτητα από τον τρόπο συμπεριφοράς των ασθενών, ο βαθμός της διαγνωστικής ακρίβειας ήταν υψηλότερος για απλές περιγραφές κλινικών περιπτώσεων συγκριτικά με τις πιο πολύπλοκες κλινικές οντότητες (0.94 έναντι 0.88).
Κατά την διάρκεια της 2ης φάσης του πειράματος (φάση αναθεώρησης ή επανεξέτασης), ο βαθμός της διαγνωστικής ακρίβειας βελτιώθηκε ανεξάρτητα από την πολυπλοκότητα των κλινικών περιπτώσεων ή την συμπεριφορά των ασθενών (0.60 vs 0.68, P = 0.002).
Ο απαιτούμενος χρόνος για την ολοκλήρωση της διαγνωστικής διαδικασίας δεν διέφερε σημαντικά ανάμεσα στις διάφορες κλινικές περιπτώσεις και στις δυο μελέτες.
Σημειώνεται ότι ανάμεσα στους περιορισμούς των συγκεκριμένων μελετών συμπεριλαμβάνεται και το γεγονός ότι στη διαμόρφωση της περιγραφής των κλινικών περιπτώσεων δίνονταν όλες οι απαραίτητες πληροφορίες για να καταλήξει κανείς στην σωστή διάγνωση, κατάσταση που δεν ανταποκρίνεται σε πραγματικές κλινικές καταστάσεις, υπογραμμίζοντας το γεγονός ότι η άσκηση της ιατρικής δεν είναι μόνο μια απλή συλλογή και ερμηνεία δεδομένων ενώ η επιτυχημένη παροχή υπηρεσιών υγείας έχει ως προαπαιτούμενο ο γιατρός και ο ασθενής να βρίσκονται στην "ίδια πλευρά¨ και όχι σε αντίθετα στρατόπεδα, ιδιαίτερα μάλιστα στον τομέα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας.
Δίδεται η συμβουλή σε γιατρούς όταν νοιώθουν ότι έχουν να αντιμετωπίσουν δύσκολους και δύστροπους ασθενείς να αναζητούν την βοήθεια άλλων εμπειρότερων συναδέλφων της ιατρικής ομάδας, για να αποφεύγονται διαγνωστικά λάθη.

Reviewed by Robert Jasmer, MD Associate Clinical Professor of Medicine, University of California, San Francisco and Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, Nurse Planner.

Source URL:

http://www.consultantlive.com/articles/diagnostic-accuracy-drops-difficult-patients?GUID=81F83782-CA1E-40B6-83B2-BF9AC7C3ABE7&XGUID=&rememberme=1&ts=07042016

Links: [1] http://www.consultantlive.com/authors/sarah-wickline-wallan

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ACLS 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ACLS 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ BLS & AED 2010 EEKAA - ERC

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ BLS & AED 2010 EEKAA - ERC

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΝΙΓΜΟΝΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΝΙΓΜΟΝΗΣ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 2010 (ΕΕΚΑΑ - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 2010 (EEKAA - ERC)

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΖΩΗΣ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ 2010 (EEKAA - ERC)

ΔΙΑΣΗΜΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ

ΔΙΑΣΗΜΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ
Εάν δεν έχεις αποτύχει ποτέ, τότε δεν έχεις ποτέ πραγματικά αγωνιστεί για κάτι καινούργιο. (Αφιερώνεται σε όλους τους γιατρούς που πιστεύουν στην αξία της Επείγουσας Ιατρικής και παλεύουν για την δημιουργία Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών αλλά βρίσκουν τις πόρτες κλειστές......)